研读文献,浅谈严重脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗

2018-09-06 17:13 来源:丁香园 作者:蒋龙元
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针对病原学的抗感染策略, 是急危重症医学永恒的话题。尽管业内提出「开始就是正确」,但抗生素的选择总是充满艺术:特定的疾病群体、合适的时机、合适的抗生素、合适的剂量,以及合适的用药方式等一直具有争议。对于特定的群体,首要问题是提炼并优化抗感染药物应用的共性原则,在此基础上再进行个体化治疗。2017 年发表在 Chinese Medical Journal 上的一项研究,针对严重脓毒症和脓毒症休克这一特定群体,对「连续输注」和「间断输注」美罗培南两种不同的给药方式进行比较。

即便共同病因都为病原体导致,局灶性感染和严重脓毒症/脓毒症休克的抗感染策略犹如应对局部战争和全面战争,后者受到机体各系统炎症损伤影响,难度不言而喻。抗感染策略能否奏效,取决于机体免疫功能、病原体毒力,以及抗生素的合理使用。该研究为单中心的前瞻性随机对照研究,入组患者随机分为「连续输注组」(n = 25,0.5 g 负荷剂量+3 g/d 连续输注)和「间断输注组」(n = 25,1.5 g 初始剂量+1 g q8 h 间断输注)。主要临床终点为美罗培南治疗后的临床和微生物学结果。在实施过程中,研究者已尽可能减少干扰因素对结果的影响,基于此我们可假定研究的预后仅仅受到不同给药方式的影响。由于美罗培南是时间依赖性抗生素,本研究也可被认为是「非劣性研究」。

选择美罗培南是战略问题,如何使用是战术问题,在总兵力一致的前提下(3 g/d),是采取三次突击(「间断输注」)抑或持续攻击(「连续输注」)歼灭病原体,这项研究得出了初步结论。

临床结果

「连续输注组」和「间断输注组」的治疗成功率相似,分别为 16 和 14(64% VS 56%,P = 0.564),但应用美罗培南「连续输注组」的疗程明显短于「间断输注组」(P = 0.035),且二重感染发生率低于「间断输注组」(4% VS 16%,P = 0.157)。

微生物学结果

「连续输注组」和「间断输注组」的主要细菌 MIC 均 ≤ 0.25(68.2% VS 61.9%),前者细菌清除率略高于后者(81.8 VS 66.7%, P = 0.255)。

药代动力学方面

两组患者的美罗培南浓度-时间曲线如图 1a(第一次给药期)和 1b(第三次给药期)所示。从「连续输注组」和「间断输注组」之间的药代动力学数据对比(表 1)中可发现,反映给药期间游离血药浓度的一个关键指标 CT40%【T40% 时的血药浓度(40% 给药间隔约为 200 min,标记为 T40%)】,「连续输注组」显著优于「间断给药组」。由此可得出美罗培南连续输注的给药方式可以达到更有效的稳态浓度,这是本研究的亮点以及对下一步结果分析的先决前提依据。

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图 1 两组患者的美罗培南浓度-时间曲线

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表 1 两组患者的药代动力学数据

Cmax:峰浓度;Cmin:谷浓度;CT40%:T40% 时的血药浓度(40% 给药间隔约为 200 min,标记为 T40%)

亚组分析

在总体临床结果表明「连续输注组」应用美罗培南治疗的持续时间明显短于「间断给药组」的前提下,亚组分析发现:(1)对于高度敏感的病原体,两种给药方式均可达到近 100%T>MIC,提示「开始就是正确」;(2)对于中度敏感细菌,由于不同的 MIC,在同等日剂量的前提下,「连续输注」的药代动力学优于「间断输注」的结果;(3)对于 MIC ≥ 8 或者 16 的病原体,两种输注方式均不能奏效,提示需要改变战术:提高战争的总兵力——增加每日剂量,或者换用敏感的抗生素。

启示

尽管「连续输注组」在药代动力学方面显示出明显优于「间断给药组」,但 ICU 死亡率治疗成功率(28.0% vs 32.0%,P = 0.758)组间无差异,这或许可归因于样本量不足,或者从另外一个角度提示:「抗生素不是全部」(antibioticis not all)。抗感染治疗是综合治疗的一个重要环节,但需要综合考虑如何提高病人的免疫力,如何改善微循环、如何减轻过度炎症反应,环环相扣,缺一不可,才能取得最佳预后。

本文作者 

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蒋龙元教授  中山大学孙逸仙纪念医院  急诊科

主任医师、硕士研究生导师、急诊科/全科医学科主任、急诊/全科住院医规培基地主任、胸痛中心行政总监。

中华医学会急诊医学分会委员、中华医学会急诊分会危重症学组副组长、中国研究型医院卫生应急分会常委、中国中西医结合学会灾害医学分会副主委、中国救援协会灾害医学分会理事、广东省急诊医疗质量控制中心副主任、广东省医学会急诊医学分会副主委、广州市医学会急诊医学分会常委、广东省医师协会急诊医学分会副主委、广东省医学会灾害医学分会常委、广东省中西医结合学会灾害医学分会副主委、广东省中医药学会急诊分会副主委、《岭南急诊医学杂志》副主编、《中华急诊医学杂志》编委、《中华卫生应急电子杂志》编委、《国际医药卫生导报杂志》编委、《中华危重病 杂志》编委、《实用医学杂志》编委 。

编辑: 李海丽

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