急症医院中MRSA传播和感染预防策略（2014版）

目前已有指南对医疗保健相关感染（HAI）的发现和预防做出了全面的推荐。为了用简明的形式突出具有实用性的推荐，以帮助急症医院开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防工作。由美国医疗保健流行病学会（SHEA）发起，对2008年发布的“急症医院中MRSA传播预防策略”进行更新，并发表在2014年7月出版的Infect Control Hosp Epidemiol上。

这份专业指南是SHEA、美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和学会的大力协助。认同和支持指南的组织在2014年更新的介绍中列出。现将指南的内容编译如下。

第一部分：重要的理论基础和数据报告

一、由MRSA所致的HAI在急症医院中很常见

1. 在美国，医院相关金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）感染中耐甲氧西林的比例仍然很高。

1.1 最近一次美国全国医疗保健安全网（NHSN）的报告显示，2009-2010年，在金葡菌性中心静脉导管相关血流感染（BSI）、金葡菌性导尿管相关泌尿道感染、金葡菌性通气相关肺炎（VAP）和金葡菌性手术部位感染（SSI）中，由MRSA所致的比例分别为54.6%、58.7%、48.4%和43.7%。

1.2 与2007年和2008年的数据相比，每一种HAI中MRSA所占的比例下降，特别是VAP和SSI。此外，从2005年至2011年，院内侵袭性MRSA感染的发生率下降了54.2%，其中BSI下降幅度最大。相比之下，儿童中的医疗保健相关MRSA感染从2005年至2011年无显著减少。

1.3 尽管这些数据表明在医疗保健相关MRSA传播和感染的预防方面取得了部分成功，但仍有许多患者存在风险。

二、医疗保健相关MRSA感染的预后

1. 医疗保健相关MRSA感染具有显著的发病率和死亡率。尽管一些研究者在对甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）感染和MRSA感染进行比较后并未发现发病率和死亡率有差异，但多项比较MSSA菌血症和MRSA菌血症的研究报道，后者的死亡率几乎翻倍，并且住院时间和中位住院费用显著增加。

1.1 一项研究发现，与MSSA SSI相比，MRSA SSI的死亡风险高3.4倍，中位住院费用增加近2倍。

1.2 MRSA较高的发病率和死亡率并不完全归因于耐药菌株的毒力增加，可能存在其他因素，如有效的抗生素治疗的延迟、耐药菌株抗生素治疗的有效性降低，以及耐药菌株感染患者基础疾病的病情较重。

三、MRSA定植患者发生HAI的风险

1. 有相当一部分定植患者会发生MRSA感染，如肺炎、软组织感染或原发性BSI。在成人中，该比例为18%-33%。

1.1 定植患者发生感染的风险不局限于住院期间，可能会延续至出院后。一项针对在前次住院期间确定为MRSA定植患者的研究报道，发现MRSA定植的18个月内发生MRSA感染的风险为29%，其他研究报道，出院后发生MRSA感染的患者中，有相当一部分再次入院。

2. 在儿科患者中，8.5%入院时发现定植的患儿日后会发生MRSA感染。此外，在儿科ICU期间获得MRSA定植的患者中，47%会发生MRSA感染。

四、MRSA定植和HAI发生的危险因素

1. MRSA定植的危险因素包括重度基础疾病或合并症、住院时间延长、使用广谱抗生素、留置侵入性装置（如中心静脉导管）和经常接触医疗保健机构或医护人员。

2. 定植压力（MRSA携带者天数与总的患者天数的比值）已被认为是医院相关MRSA获得的独立危险因素。

3. 社区相关MRSA（CA-MRSA）菌株与典型的医疗保健相关菌株常存在临床差异，目前其正日益对无传统医疗保健相关危险因素的人群构成威胁。但CA-MRSA的传播的确可发生在医院内。

3.1 近期的研究发现越来越多的院内侵袭性MRSA感染由社区菌株所致。

3.2 一些研究发现由社区菌株所致的医疗保健相关MRSA感染具有特定的危险因素，如人类免疫缺陷病毒感染或静脉注射毒品；但预后相似，表明医院内的社区菌株与传统的医疗保健相关菌株具有相似性。

五、急症医院中MRSA传播的储存库

1. 在医疗保健机构中，抗生素的使用为MRSA提供选择优势，以利其存活。

2. MRSA在医院内的储存库包括定植或感染患者、医护人员，以及患者护理环境中被污染的物体。传播途径是复杂的，但主要通过患者与患者间传播。

2.1 MRSA定植和感染患者易于污染其周围环境，而医护人员接触患者或其周围环境则可导致手、衣服和器械被污染。

2.2 入住一间曾住过MRSA定植或感染患者的病房与入住一间曾住过非MRSA定植或感染患者的房间相比，患者获得MRSA的风险增加。

第二部分：背景—发现MRSA的策略

一、MRSA监测

1. 实验室确定的事件监测（即以实验室MRSA检测结果为基础的监测）和临床感染监测是MRSA监测最常用的2种方法。这2种监测方法并不相互排斥，常联合使用。

1.1 无论选择何种MRSA监测方法，始终采用所选择的监测定义是获得可靠、准确数据所必需的，从而能够发现监测机构中MRSA流行病学随时间的变化。

1.2 疾病控制和预防中心（CDC）/NHSN对以实验室为基础的监测和临床感染监测的定义常被用于MRSA监测。由于监测定义易于发生变化和修订，使用者应始终参考原始文件来确定目前推荐的定义。

2. 实验室确定的事件监测。NSHN对实验室确定事件的定义为院内获得MRSA、暴露负担（定植压力或患病率）以及基于实验室数据和基本入院数据（如入院日期、入住病房）的感染负担提供了替代指标。

2.1 这些定义可以将临床MRSA菌株归类为医院来源或社区来源。

2.2 SHEA和医疗保健感染控制规范顾问委员会（HICPAC）也发布了相似的定义。

3. 临床感染监测。临床感染监测也可用于将MRSA菌株分类为医院来源和社区来源，以及识别出特定类型医疗保健相关MRSA感染（如中心静脉导管相关BSI、SSI）的患者。

3.1 以实验室事件为基础的监测定义主要依据标本采集时间与住院时间的相关性进行菌株分类，而临床感染监测定义还纳入对患者临床病史和既往医疗史的评估。

二、发现MRSA患者的方法

1. MRSA传播的储存库主要包括2类患者：一类是临床MRSA感染患者，另一类是数量更多的无症状性MRSA携带者。多种检测方法可用于识别其中一类或两类患者。

1.1 常规审查来自临床标本的数据。为了制定临床决策，采集临床标本并分离出MRSA，即可发现临床感染患者和部分无症状性定植患者。

1.2 审查主动监测试验（AST）的数据。MRSA的AST定义为通过诊断试验识别出无症状性MRSA携带者。在第四部分中将详细讨论AST。

第三部分：背景—预防MRSA传播和感染的策略

一、现有指南和推荐概述

1. 多个政府、公共卫生和专业组织已经发布了循证指南和/或预防和控制MRSA的政策。这些指南做出的推荐相似，主要的差别在于对应用AST识别无症状性MRSA定植患者的推荐强度，以及是否推荐对MRSA携带者进行常规去定植治疗。

2. 医疗保健改善研究院和APIC对循证指南中规定的多种预防措施的执行和监督提出了实用性建议。

二、基础设施要求

1. MRSA预防项目的基础设施要求包括：

1.1 具备2个条件的感染预防和控制（IPC）项目：（1）配备有足够数量的受训人员，实施并维持MRSA监测和预防工作，同时不影响其他的IPC活动；（2）有权利执行预防措施。

1.2 具有3个作用的信息技术系统：（1）当出现新的MRSA菌株时，能够快速通知临床医护人员和IPC人员；（2）收集MRSA监测和结果计算所需的数据；（3）识别出再次入院的MRSA定植患者。

1.3 充足的资源供应确保手卫生、接触隔离（如防护服和手套）、环境清洁和消毒，以及作为MRSA控制项目一部分的其他感染预防措施。

1.4 适当的教育和培训资源，以指导护理人员及其他医护人员、患者和来访者。

1.5 充分的实验室支持（如，在必要时有足够的人员和资源进行常规临床检测及其他检测，及时向临床医生和感染预防项目提供有意义的数据）。

第四部分：预防MRSA传播和感染的推荐策略

推荐分成两类：一类是所有急症医院都应采纳的基本策略；另一类是采用基本策略无法控制HAI时在医院的某些场所和/或人群中可以考虑采纳的特殊策略。

基本策略中的推荐降低HAI风险的几率明显超过引起不良反应的几率。特殊策略中的推荐有可能降低HAI风险，但也存在发生不良反应的风险，其证据的质量较低，或者证据仅支持干预在部分情况下（如感染暴发期间）或部分患者人群中的作用。

医院可以优先考虑在早期重点采纳基本策略中列出的干预方法。如果HAI监测或其他风险评估提示需要进一步改善，则医院应考虑采纳特殊策略中列出的部分或全部预防方法（见图1）。

图1. 预防MRSA感染和传播的方法 

这些方法可以在特定场所或患者群中实施，也可在整个医院中实施，主要基于结果数据、风险评估和/或当地的要求。每一项感染预防推荐都有相应的证据质量等级（见表1）。 

表1. 证据质量的分级

这些推荐主要用于控制区域性的MRSA流行；但可能也适用于感染暴发，此时实施的流程加快且结果评估的频率增加。这些推荐应成为其他常规感染预防措施如中心静脉导管相关BSI和VAP控制措施的补充。值得注意的是，本文讨论的一些干预措施可能可以用于更广泛的感染控制，但本文的推荐是基于支持MRSA传播和/或感染预防的证据。

一、预防MRSA传播和感染的基本策略：给所有急症医院的建议

1. 进行MRSA风险评估（证据等级III级）。

1.1 风险评估应关注2个重要因素：MRSA传播的几率；各个机构的MRSA负担及传播和感染发生率的估计值。

1.1.1 传播的几率受到携带MRSA并构成传播风险的患者比例的影响。各个机构的MRSA传播和感染估计值可以衡量该机构当前控制MRSA的能力，与输入该机构的MRSA数量无关。

1.1.2 这2个因素的评估可以针对整个医院或特定的医院部门。

1.2 风险评估的结果应用于制定医院的监测、预防和控制计划，以及确立减少MRSA获得和传播的目标。

1.3 风险评估也为后续的评估提供了基线数据，并且可作为其他数据的对照（MRSA风险评估中使用的指标将在第五部分做详细讨论）。

2. 实施MRSA监测方案（证据等级III级）

2.1 MRSA监测方案有2个目标：

（1）识别出任何当前或既往有MRSA的患者以确保根据医院政策（如接触隔离）对这些患者实施感染预防策略。

（2）提供一个能够追踪院内发生的MRSA病例的途径，用于评估传播和感染及是否需要采取应对措施。

3. 提高对CDC或WHO手卫生推荐的依从性（证据等级II级）。

3.1 手卫生是医疗保健机构中预防病原体传播的一项基本策略。

3.2 MRSA在患者间的传播常通过医护人员手部的短暂定植，一些研究者认为住院患者中MRSA感染率的下降主要归功于手卫生措施的改进。

4. 对MRSA定植和感染患者采取接触隔离（证据等级II级）。

4.1 已有研究证实，与MRSA定植或感染患者相互接触的医护人员常常被病原菌污染。同样，急症医院的研究证实，患者周围环境中的物体表面也常被污染。对MRSA定植或感染患者采取接触隔离可能有助于减少MRSA在住院患者间的传播。

4.2 研究表明，患者可能在很长一段时间内成为持续性MRSA携带者（一项研究显示的中位时间为8.5个月）。建议对有MRSA感染史的患者采取接触隔离。但合适的接触隔离时间仍未明确。

4.3 有关隔离患者与未隔离患者相比检查频率是否减少、时间是否缩短，多项非对照研究报道的结果并不一致。其他研究曾试图明确接触隔离是否与不良反应发生率的增加相关。

4.3.1 一些研究报道这些患者中抑郁和焦虑的发生率显著增加；但近期一项研究显示，需要接触隔离的患者入院时的抑郁和焦虑发生率较高。

4.3.2 在另一项研究中，因MRSA而隔离的患者与无MRSA的非隔离患者相比，更有可能发生可预防的不良反应，如褥疮、跌倒或电解质紊乱，但这项对病史记录的回顾性研究可能受到混杂因素的影响。

4.3.3 这些研究的作者强调，有必要开展进一步的研究来证实他们的发现。

4.3.4 一项针对成人ICU中普遍使用手套和防护服的随机研究发现，实施干预的ICU与仅对定植或感染耐药病原菌的患者使用手套和防护服的ICU相比，医护人员每小时的访视次数显著减少（4.28 vs 5.24；P=0.02）。但不良反应的发生率在两组间无显著差异。事实上，可预防的、不可预防的、严重的和不严重的ICU不良反应发生率在干预组无明显下降。手卫生使用率在普遍使用手套和防护服组显著增加。

4.3.5 一些研究还显示，医院须监督可能由接触隔离所致的不良反应，更重要的是，医院的政策应确保接触隔离中的患者接受的护理与未接触隔离的患者相当。

5. 确保器械和环境的清洁和消毒（证据等级II级）。

5.1 MRSA可污染患者的环境（如病床餐桌、床栏杆、家具、水槽和地板）和诊疗器械（如听诊器、血压计的袖带等）。患者周围物体表面被污染的MRSA浓度存在差异。

5.2 接触这一被污染的环境可获得MRSA。

5.3 清洁和消毒是预防传播常规策略的一部分。客观的监督对优化有效的环境清洁流程和技术很有帮助。

6. 对医护人员进行有关MRSA的教育（证据等级III级）。

6.1 一项有效的MRSA预防方案的几个重要部分包括医护人员的行为改变（如手卫生、环境清洁和消毒）。

6.2 应对医护人员进行教育，告知其在MRSA预防及其他MRSA相关问题中的作用。

7. 采用一套以实验室为基础的警报系统，当出现新的MRSA定植或感染患者时及时通知医护人员（证据等级III级）。

7.1 及时地将新的MRSA阳性检测结果通知临床医护人员和/或感染预防专家有助于迅速实施接触隔离和其他干预措施、风险评估，并及时监测院内相关感染。

8. 采用一套警报系统用于识别出再次入院或转诊的MRSA定植或感染患者（证据等级III级）。

8.1 该警报系统能够在初次接诊时（如急诊、住院处）即提供患者的MRSA状态信息，先于床位的安排，以便迅速启动适当的控制措施，将传播的几率降至最低。

9. 向重要的利益相关者提供MRSA数据和结果指标，包括高层领导者、医师、护士和其他人员（证据等级III级）。

9.1 定期向利益相关者提供MRSA数据及其他与MRSA预防项目相关的信息可能有助于加强对MRSA预防工作的重视程度，并实现资源和人员的配备需求。（见第五部分有关MRSA预防项目评估的指标。）

10. 对患者及其家属进行有关MRSA的教育（证据等级III级）。

10.1 对患者及其家属进行有关MRSA和推荐预防措施的教育可能有助于减轻患者及其家属对预防的焦虑，降低发生有症状的感染的风险，降低传播至家属和来访者的风险；改善对推荐策略和来访者政策的依从性；提高患者的满意度。

10.2 当患者有MRSA感染史或一旦检测出MRSA阳性时，应尽快进行患者及其家属的教育。

二、特殊策略

如果在采取了之前列出的基本的MRSA传播和感染预防策略后，医院的MRSA感染率仍非常高，建议将特殊的策略用于医院内的场所和/人群。有关MRSA传播和感染的预防存在多个有争议的问题。因此，每个医疗保健机构在实施基本策略以外的推荐时应个体化，除非有强制规定必须实施一个或多个特殊策略（如AST）。

医疗机构可以考虑采取阶梯式分级方法，逐个或分组实施推荐的策略。如果MRSA感染率无改善，可以使用其他级别的方法，将基本策略作为第一级别。

当选择了一个或多个预防MRSA的特殊策略时，需要考虑的因素包括（但不仅限于）：各机构的MRSA流行病学、已发表研究证实的干预的有效性、成本、现有的资源、实施干预需要的基础设施、干预的潜在不良反应，以及干预可能获得的其他潜在益处（如同时预防了其他非MRSA相关感染）。

1. 主动监测试验（AST）

1.1 将MRSA AST方案的实施作为控制和预防MRSA的综合策略的一部分（证据等级II级）。

1.1.1 AST的前提是临床培养仅能识别出一小部分定植MRSA的住院患者，而且这些无症状的携带者成为了急症医院内MRSA在患者间传播的巨大储存库。

（1）已有研究报道，单独采用临床培养可能低估总的院内MRSA患病率高达85%，ICU中MRSA的每月平均患病率为18.6%–63.5%。

（2）AST能够识别出这些无症状的MRSA携带者，以便采取额外的感染控制措施（如接触隔离和去定植）来降低传播至其他患者和医护人员的风险。

1.1.2 AST预防MRSA传播和感染的有效性一直存在争议，最佳的实施策略（包括目标人群的选择）仍未确定。

（1）多项针对高风险或高患病率人群（包括那些处于感染暴发机构的）的研究显示，采用AST与MRSA传播和/或感染的有效控制相关。

（2）然而，并非所有研究都得出了同样的结论，包括一项有关MRSA主动监测的单中心随机研究，该研究显示，在ICU患者中实施主动监测和消毒隔离不会减少MRSA定植和感染，但研究设计的局限性和消毒隔离的不完全使用妨碍了研究得出明确的结论。

（3）近期发表的一项比较MRSA筛查策略有效性的综述得出结论，将普遍筛查用于预防医疗保健相关MRSA感染的证据级别较低，而且没有充分的证据评估其他与普遍筛查相关的结果或评估其他MRSA筛查策略的有效性（如靶向筛查）。

1.1.3 由于近期发表的研究得出的结果不一致，许多研究的证据质量较低，并且各急症医院及其患者人群存在差异，因此无法做出在所有医院中实施MRSA普遍筛查的明确推荐。

1.1.4 然而，对于那些已经实施和完善MRSA基本预防策略但MRSA传播或感染发生率仍非常高的医院，AST可能带来获益。

1.2 如果医护人员在流行病学上与一组MRSA感染患者有关联，则应对其进行MRSA感染的筛查。

1.2.1 医护人员可暂时性或持续性定植MRSA，已明确这是多次院内暴发感染的来源。

1.2.2 目前不推荐在流行区对医护人员进行MRSA的常规筛查。

1.2.3 如果医护人员在流行病学上与一组新发MRSA感染病例有关联或者虽全面实施了基本的MRSA控制措施但仍有持续的传播证据，则对医护人员进行筛查是感染暴发调查的一个重要组成部分。

1.2.4 见以下2.1节，该节主要讨论了可用于治疗MRSA定植医护人员的靶向去定植疗法。

2. MRSA去定植治疗

MRSA去定植治疗的定义是外用抗微生物制剂联合或不联合全身性抗微生物治疗，以清除或抑制携带状态。MRSA去定植可以靶向MRSA定植患者或普遍用于存在感染高风险的人群。多项研究显示，在已知的MRSA携带者或具有MRSA获得和/或感染风险的患者中，去定植可以减少MRSA携带、传播和后续感染。

去定植治疗的并发症相对少见；但当医疗保健机构决定是否实施MRSA去定植方案时，应考虑到可能的不良反应，如对使用的药物（如莫匹罗星和洗必泰）产生耐药或敏感性降低，以及药物相关的毒性。目前已对多种不同的去定植治疗方法进行了研究，评估其对预防各种MRSA相关预后的影响。

2.1 对MRSA定植患者进行靶向去定植治疗并结合AST方案（证据等级II级）。

2.1.1 MRSA去定植治疗结合AST可能是预防院内MRSA传播的一个有用的辅助措施。

（1）一组调查者发现，在对所有MRSA定植患者使用鼻内莫匹罗星（一天2次，共5天）和洗必泰洗浴（一天1次，共7天）进行去定植治疗后，成人ICU患者中的MRSA新发病例（即从无MRSA病史的患者入住ICU 48小时以上获得的标本中分离出MRSA）减少52%。

2.1.2 靶向去定植治疗也已成为多项成功的MRSA感染暴发控制项目的一个重要组成部分。

2.1.3 最佳的去定植治疗方案尚未确定。最多的经验来自鼻内使用2%莫匹罗星联合或不联合洗必泰洗浴。

2.1.4 靶向去定植治疗还被用于某些患者群，以降低金葡菌定植者后续发生金葡菌感染的风险。

（1）这些患者群包括透析患者、反复发生金葡菌感染的患者和接受某种外科手术的患者。

2.1.5 去定植治疗用于预防SSI在纲要的SSI部分讨论。本文对该主题不做进一步讨论。

2.2 对ICU患者进行普遍的去定植治疗（证据等级I级）。

2.2.1 最近的研究证实，对成人ICU患者进行普遍去定植治疗可能可以降低MRSA的负担和传播。与针对MRSA携带者的靶向去定植相比，该方法针对的是高危人群，利用水平而非垂直的病原体导向策略，而不依赖AST来识别携带者。

（1）该方法主要在ICU中研究。

（2）对单独使用洗必泰每日洗浴以及联合莫匹罗星的普遍去定植方法都已进行了研究，后面将进行更详细的讨论。

（3）洗必泰对许多革兰阳性和革兰阴性菌及念珠菌有活性。洗必泰对细菌病原体传播的作用可能源于患者皮肤定植或感染的病原菌数量减少，从而降低后续污染环境表面和医护人员手部的几率。

（4）普遍去定植还有其他的潜在益处，如降低中心静脉导管相关BSI和总体BSI的发生率，减少耐万古霉素肠球菌（VRE）对环境的污染。普遍去定植用于预防中心静脉导管相关BSI在纲要的相关部分讨论。

（5）本文对普遍去定植治疗的其他潜在益处不做进一步讨论。

2.2.2 采用每日洗必泰洗浴对成人ICU患者进行普遍去定植治疗。

（1）观察研究显示，用洗必泰而非普通肥皂对成人ICU患者进行常规清洁可能可以降低患者获得MRSA的几率。

（2）最近一项在9个ICU和骨髓移植中心开展的多中心、随机、非盲交叉研究发现，采用每日洗必泰洗浴可使MRSA和VRE获得的几率显著减少23%，但这主要归功于VRE获得的减少（25%），而MRSA获得的减少（19%）未达统计学意义。医疗保健相关原发性BSI也显著减少28%；但由于感染的数量较少，因此MRSA BSI的减少未达统计学意义。

值得注意的是，住院时间较长的患者似乎可以从洗必泰洗浴中获得更大益处。该研究还评估了研究期间收集的MRSA菌株，未发现对洗必泰的高水平耐药。

（3）有关在成人ICU以外的机构使用洗必泰对患者进行常规清洁预防MRSA的数据有限。

2.2.3 采用每日洗必泰洗浴和鼻内莫匹罗星对成人ICU患者进行去定植治疗。

（1）近期在74个成人ICU中开展的随机临床研究比较了3种MRSA控制策略的实施结果：（1）MRSA的主动监测加上定植患者的隔离；（2）主动监测加上外用洗必泰和鼻内莫匹罗星对MRSA携带者进行靶向去定植治疗5天；（3）采用鼻内莫匹罗星对所有ICU患者进行普遍去定植治疗5天，并且在整个ICU入住期间每日外用洗必泰，不使用AST。

（2）该研究发现，与AST结合隔离（即不使用任意一种去定植治疗）的策略相比，每日洗必泰洗浴加上5天鼻内莫匹罗星治疗所有患者可使临床培养的MRSA阳性率（该指标反映了MRSA感染和定植）显著降低37%。

（3）此外，在普遍去定植组观察到总的BSI显著减少（危险比，0.56），而MRSA BSI出现无统计学意义的减少（危险比，0.72）。

（4）在普遍去定植方案中加入莫匹罗星的优势是该药直接针对鼻腔内定植的金葡菌，后者是最常见的医疗保健相关病原体，包括MRSA和MSSA。

（5）然而，广泛而无选择性地使用该药物可能导致莫匹罗星耐药的发生，既往已有描述。一项研究报道，在MRSA流行期间加用莫匹罗星作为辅助性感染控制措施后的3年内，MRSA菌株的莫匹罗星耐药率显著增加。

（6）到目前为止，还没有直接比较单独使用洗必泰和洗必泰联合莫匹罗星作为普遍去定植治疗的效果。

2.2.4 一些在新生儿ICU中开展的准实验性单中心研究显示，单独外用莫匹罗星的普遍去定植治疗在控制MRSA感染暴发和MRSA疾病中可以获益。除新生儿外，尚未在住院儿童中对普遍去定植治疗进行过研究。

3. 在与患者及其周围环境的所有接触中使用防护服和手套

3.1 在提供诊疗或进入成人ICU患者的病房时使用手套和防护服（证据等级II级）。

3.1.1 一项在20个成人内科和外科ICU中开展的随机研究比较了所有患者接触时普遍使用手套和防护服与进入患者病房时使用标准操作（即仅对已知感染或定植耐药微生物的患者使用手套和防护服）对耐药革兰阳性菌获得和医疗保健相关感染发生率的影响。虽然研究者未发现两组在MRSA或VRE获得的主要终点上有差异，但与对照组相比，干预组在MRSA获得的次要终点上显著降低（40.2% vs 15%；P=0.046）。

（1）除了使用手套和防护服外，干预组与对照组相比较低的医护人员访视频率（每小时4.28 vs 5.24；P=0.02）和较高的手卫生依从率（78.3% vs 62.9%；P=0.02）可能在两组MRSA获得的差异上发挥作用。

（2）MRSA获得减少而VRE获得未减少的可能原因有多种。首先，医护人员被污染在MRSA传播中发挥的作用较VRE更重要。其次，干预组的基线MRSA获得率高于对照组，提示均数回归趋势可能导致了这一结果。然而，干预组的入院MRSA患病率也较高，并且在校正入院MRSA患病率后，结果仍具有统计学意义。由于这些不确定性，作者认为研究结果应作为一种假说，需要进一步验证。

三、未解决的问题

与MRSA及其传播相关的未解决的问题有很多。本文对这些问题将不做全面讨论，但有必要简单提一下部分重要问题。

1. 抗生素管理。抗生素管理工作对MRSA感染和传播风险的影响尚未完全阐明。

2. 普遍的MRSA去定植。需要开展其他研究来确定将莫匹罗星加入每日洗必泰洗浴所获得的额外益处，并进一步评估该策略在ICU以外的应用。

3. 莫匹罗星和洗必泰耐药。莫匹罗星和洗必泰的使用日益广泛，但耐药的发生风险目前仍不清楚，一些中心报道耐药率增加。

4. 普遍使用手套和防护服。虽然对该措施的评估采用了高质量的研究设计和严格的方式，但通过其他研究验证这一结果、评估其对其他多药耐药病原体获得的影响以及评估将其加入其他策略中的额外益处都能够提供有价值的信息。

5. MRSA定植的医护人员。从医护人员中识别出无症状MRSA携带者的最佳AST应用方案以及对MRSA定植的医护人员的最佳去定植治疗方法仍未完全确定。

6. 密切接触中的MRSA。有必要在家庭成员以及其他与MRSA定植或感染者密切接触的人员中进一步研究MRSA的流行病学和预防。近期的研究显示，家庭成员与普通人群相比更有可能携带MRSA，并且可能有多种菌株在家庭中传播。

7. 社区获得性MRSA（CA-MRSA）的流行病学和影响。CA-MRSA的出现使得MRSA在医疗保健机构中的流行病学变得更为复杂，并且给医院内MRSA的预防提出了新的挑战。一项研究报道，即便有越来越多的患者在入院时被发现定植CA-MRSA菌株，但无论MRSA菌株来源于社区还是医院，后续发生MRSA感染的风险无差异。

另一项研究发现，CA-MRSA菌株在住院患者中不会导致更严重的肺炎或中心静脉导管相关BSI。然而，有必要开展进一步的研究探讨不同菌株对疾病和传播的影响。

7.1 CA-MRSA携带者的检测。鉴于定植的危险因素存在差异，并且一些证据表明CA-MRSA的主要定植部位与HA-MRSA不同，而目前的方法主要基于医院相关MRSA（HA-MRSA）的流行病学，因此可能并不理想。

7.2 典型的HA-MRSA和CA-MRSA之间抗生素敏感性和毒力的差异。当需要对MRSA定植或感染患者进行分组时，可能需要考虑不同患者MRSA分离株的特征（如抗生素敏感性、毒力因素）。

8. 上述的以及MRSA传播和控制的其他方面需要进一步研究。

第五部分：表现评估

一、内部报告

这里描述的表现评估是为了支持医院内部质量改善工作，不必要考虑外部报告。本文提到的操作和结果评估来自于已发表的指南和其他相关文献。对MRSA传播和感染预防项目可能有用的更详细的结果评估描述参见SHEA和HICPAC于2008年发表的意见书。

1. 操作评估

操作评估用于对MRSA预防项目各个组成部分依从性的评估。该评估可能包括对基本策略（如手卫生和接触隔离）的依从性，以及对医院已实施的特殊策略（如每日洗必泰洗浴、AST）的依从性。

2. 结果评估

2008年，SHEA和HICPAC发布了有关监测医疗保健机构内多药耐药病原体的推荐。这些推荐可用于MRSA及其他的多药耐药病原体。这份意见书描述了以下基本的MRSA结果评估，所有急症医院均可应用。

2.1 用于追踪MRSA定植或感染患者的MRSA列表（如电子数据库）；

2.2 用于监测分离株中抗生素敏感性模式（如甲氧西林耐药率）的年度抗菌谱；

2.3 采用以实验室为基础的客观指标如院内MRSA菌血症的发生率（或发病密度）估计MRSA感染的负担；

2.4 院内获得MRSA的替代指标，如建立在临床培养数据基础上的院内MRSA感染发生率（或发病密度）。

急症医院可以考虑应用的附加/高级的结果评估包括：医疗保健相关感染负担的评估（如医院相关MRSA感染的发生率或发病密度）、机构内MRSA暴露负担的评估（如总的和入院时MRSA的患病率，时点患病率），以及院内获得MRSA的评估（如建立在临床培养和AST数据基础上的院内MRSA发生率）。

对这些结果的计算，指南建议应仔细考虑如何处理监测期内从同一名患者重复获得的分离株。值得注意的是，应根据需要计算的指标，对重复的菌株进行不同的处理。例如，在建立抗菌谱时，临床和实验室标准化委员会指南建议“应仅纳入监测期内从患者获得的首个分离株”，而目前有关实验室确认事件和临床感染监测的定义对重复菌株的处理有些不同。

有关这些指标的更详细信息（如定义、计算方法）参见原始的SHEA/HICPAC意见书。除了计算当地的结果指标以外，向CDC的NHSN多药耐药病原体/艰难梭菌感染模块报告MRSA数据的医院可以选择多个结果指标利用NHSN系统进行自动计算。该NHSN模块中包含的指标与SHEA/HICPAC意见书中描述的一些指标相似。

与MRSA相关的某些结果指标提供给仅提交血流感染菌株数据（如院内MRSA BSI的发生率）的医院，而另一些结果指标提供给那些提交从其他临床标本或AST获得的MRSA菌株信息的医院。

二、外部报告

近年来，医疗保健相关MRSA数据的外部报告变得越来越普遍。例如，2013年1月，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）住院患者质量报告项目开始要求急症医院通过CDC的NHSN模块报告全院范围内住院患者的MRSA血流分离株。这些数据将被公开，并且成为CMS住院患者预付系统价值导向采购项目所使用的多个质量指标之一。

其他例子包括联合委员会的全国患者安全目标和CMS的医院参与条件，两者都明确了多药耐药病原体监测和预防的预期目标。对操作和结果评估的外部报告无法做出特定推荐的原因有多个：（1）目前缺乏标准化的定义、监测方法和数据验证；（2）无法可靠地查明获得MRSA的特定时间和地点；（3）可能有意想不到的结果。

第六部分：实施策略的范例

责任制是预防HAI的重要原则。它为学术与实施之间提供必要的联系。如果没有明确的责任制，那么以学术为基础的策略实施将缺乏一致性和完整性，从而降低其预防HAI的有效性。

最先承担责任的是下达HAI预防命令的首席执行官和其他高层领导者，从而使预防HAI成为一项重要的组织工作。高层领导者的责任是为HAI预防方案的有效实施提供所需的适当资源。这些资源包括必要的人力（临床和非临床）、教育和设备（表2）。 

表2. 医疗保健相关感染预防责任制的基本要件

除了以下提供的一些例子外，请参考附录，其中更详细地探讨了MRSA AST方案实施期间需要考虑的因素。有效的手卫生方案的实施指南参见纲要的优化手卫生策略部分。

一、号召

1. 与适合实施策略的部门和小组代表合作（如医院行政部门、护士、医生、环境服务/后勤、设备管理、采购、临床实验室、入院处、病例管理、人力资源、风险管理、社区和/或患者教育专家、信息技术）。

2. 纳入舆论导向人、楷模和部门标兵。

3. 如果医院内没有这样的人，则向受过培训的有控制和预防MRSA专业知识的人员咨询可能有助于方案的开发和评估。

4. 吸引行政领导者关注临床结果数据、公开报告的要求（如CMS要求报告院内MRSA菌血症，各州的MRSA相关立法），以及当地投资回报率的计算。

二、教育

1. 提供一个教育项目来促进所希望的行为改变，包括MRSA危险因素的讨论、传播途径、感染相关的预后、预防措施（支持其使用的证据）、当地的MRSA流行病学（MRSA感染率等）、接触隔离可能的不良反应、医护人员在MRSA预防中发挥的作用、当前有关医护人员对感染预防和控制措施依从性的数据。

2. 根据医护人员（如医疗保健从业人员、辅助人员）的需求，提供有针对性的教育项目。鉴于医院工作人员的教育背景和所从事的职业不同，需要向所有相关人员提供不同层次的多种教育项目。

3. 提供支持策略实施的证据。

4. 为了完成教育，可以采取以下途径：以病房为基础或其他形式的会议（如病例管理、患者安全、实验室等）、以互联网为基础的培训资源、通讯、病房内的布告栏及其他交流方式。对医护人员的教育可使用培训课程、一对一的交流、特定的患者场景及其他合适的方法。

5. 提供标准化的教育材料，如指南、范本、观察工具、技能培训、手稿等。

6. 可以提供给医护人员的外部教育资源包括（但不局限于以下内容）：

6.1 疾病控制和预防中心（CDC）网站：http:// www.cdc.gov/mrsa/healthcare/clinicians/index.html

6.2 医疗保健研究和质量机构网站：http:// www.ahrq.gov/health-care-information/topics/topic -mrsa.html

三、执行

1. MRSA监测方案

1.1 为了发现和追踪那些从临床或AST标本中分离出MRSA的患者，感染预防和控制项目常规使用的一种检测方法是每天审查实验室结果，以识别出分离到MRSA菌株的患者。

1.2 追踪MRSA的常用方法是列表。

1.2.1 列表包括每位患者的首个（及后续的）MRSA分离株（无论来自哪个身体部位），并且包括由临床培养和AST发现的分离株。

1.2.2 应采用预先设定的标准将初始分离株及后续的临床感染分类为医院来源和社区来源（见本文第二部分）。

1.2.3 此外，在另一家医疗保健机构检测出MRSA定植或感染的患者也应被纳入列表。

1.2.4 列表中包含的其他常规信息包括分离出MRSA的标本采集日期、采集标本的身体部位及采集时所处的院内位置。

1.2.5 最理想的列表是一个电子数据库，并且被整合入相关的医院数据系统（如入院、出院和转院数据库）。

2. 接触隔离

2.1 如有可能，将患者安排在一个单独的病房内。

2.2 如果没有单独的房间，则对MRSA患者进行集中护理也可接受。

2.2.1 集中护理不是为了放弃手卫生和其他感染预防措施。

2.3 进入患者房间时穿戴手套和防护服，退出房间时脱去手套和防护服。

2.4 医护人员应对接触隔离相关的益处和可能的不良反应有一个完整的认识。

2.4.1 接触隔离的患者应继续接受与非接触隔离患者同等水平和质量的护理。

2.5 当已知患者定植或感染MRSA时，应为该患者专门配备一些不重要的诊疗器械，如血压计的袖套、听诊器等。如诊疗器械必须共用，则应做好清洁和消毒工作。

2.6 建立中止接触隔离的制度规范。

2.6.1 一次检测阴性可能不足以发现持续性MRSA定植。判断是否可以中止隔离的一个合理方法是在不使用抗生素的情况下，3次或以上检测显示病原体已清除。何时考虑再次检测MRSA患者以证实病原体清除仍有争议，但通常建议在最后一次检测阳性后至少等待数月（如4-6个月）。一些医院可能选择将MRSA定植患者看做是永久性定植。

3. 清洁和消毒

3.1 现有的指南概括了环境和器械的消毒/灭菌标准。

3.2 为病房每天和定期的清洁和消毒制定书面方案。方案应阐明器械或表面的类型、执行该工作的责任人、适用于设备或物体表面的消毒产品及为了达到有效灭菌所需要的时间。

3.3 密切关注患者护理区域内接触非常频繁的物体表面（如床栏杆、手推车、床头柜、门把手和水龙头柄）的清洁和消毒。

3.4 每次使用便携式可重复使用的医疗器械后应进行消毒。

3.5 一些非随机研究显示，使用其他的消毒方法（如过氧化氢蒸汽和紫外线照射）和表面抗菌处理可能可以减少医疗保健环境中的病原体数量。然而，这些技术的费用较高，并且尚无高质量的研究证实其临床有效性。应当指出，如果使用这些方法，应将其作为常规清洁和消毒的补充而非替代。

4. 警报系统：当发现新的MRSA阳性病例时，实验室发出警报，并且提醒识别出再次入院或转诊的MRSA阳性患者

4.1 新发现的MRSA阳性患者

4.1.1 常使用的人工系统包括实验室立即致电给患者的照料者或护理部。

4.1.2 以实验室为基础的人工警报系统可能还包括通过传真、电话、传呼机、邮件通知医护人员，或者在电子病历或电子监测系统中发出通知。

4.2 再次入院或在院内转诊的MRSA阳性患者

4.2.1 当已知MRSA阳性的患者再入院时，可以通过人工或计算机辅助的患者MRSA状态数据库进行识别。电子病例中有指定的区域可以显示患者的MRSA阳性状态。

4.2.2 接收患者的病房在患者到达之前即被告知患者的MRSA阳性状态。

4.2.3 警报应持续有效，直至达到MRSA清除标准。

4.3 转院的MRSA阳性患者

4.3.1 将MRSA阳性患者转院前应与接收该患者的医疗保健机构进行沟通。

4.3.2 与护理、出院计划和病例管理部门合作，将相关的感染控制数据（如MRSA感染或定植）纳入沟通工具中。

4.3.3 创建一种用于预防感染的转院工具，如CDC开发的：

http://www.cdc.gov/HAI/toolkits/Interfacility TransferCommunicationForm11-2010.pdf.

4.3.4 当接收从其他医疗保健机构转诊过来的患者时，需要该机构在转诊沟通过程中提供MRSA状态信息和其他相关的感染控制信息。

5. 对患者及其家属进行有关MRSA的教育

5.1 提供有关MRSA和接触隔离的标准化信息。传播信息的方法包括患者教育印刷品（以适当的语言）、患者教育频道、网站或视频讲座。护理团队的一名成员应评估患者的理解力，并解答遗留的问题。

5.2 纳入能够消除担忧和预见问题的信息，如有关MRSA的基本信息、定植与感染的区别、医院的MRSA预防方案、接触隔离的内容和原理、传播至家属和来访者的风险。

5.3 为了减轻患者出院后仍存在的有关MRSA的担忧，在一些家庭机构中提供教育以及如何应对MRSA的有用小贴士。

5.4 明确教育材料是否能由机构人员提供或通过外部资源（如专业学会、公共卫生当局和商业渠道）获得。一些与MRSA患者教育相关的外部资源如下：

（1）http://www.cdc.gov/mrsa/healthcare/patient /index.html

（2）http://www.cdc.gov/mrsa/community/posters /index.html

（3）http://www.shea-online.org/Assets/files/patient %20guides/NNL_MRSA.pdf

（4）http://www.health.state.mn.us/divs/idepc /diseases/mrsa/book.pdf

6. 患者中的AST

以下概括了主要内容，更详细的讨论请参考附录。

6.1 选择将被纳入筛查项目的患者群（如所有患者或仅高危患者或高危病房的患者）。

6.2 开发一个能够识别出符合筛查标准的患者的可靠系统。

6.3 确定如何下达筛查标本的医嘱（如标准化的护理方案、入院医嘱设置或个别患者的医嘱）、谁将开出医嘱（如医生或护士），以及谁将获取标本（如病房的护理人员、MRSA监测项目的专职人员或患者）。

6.4 确定何时执行筛查。

6.5 确定采样的解剖部位。

6.6 选择用于MRSA检测的实验室方法。

6.7 确定等待筛查结果期间如何处理患者。

6.8 评估单个房间的可用性，制定一个计划和方案用于单个房间数量不够时。如果没有足够数量的单个房间，可考虑以下选择：

（1）给MRSA传播风险较高（如伤口有渗出）的患者优先提供单个房间。

（2）对MRSA定植或感染的患者进行集中护理（即将多名MRSA阳性患者置于同一间病房内）。理论上，合并定植或感染其他多药耐药病原体的MRSA阳性患者不应与其他MRSA阳性患者安排在同一病房内，除非这些患者也定植或感染同样的病原体。

（3）如单个房间或集中护理都不可行，则可选择的方案包括让患者继续与目前的室友在一起或者识别出能够与MRSA阳性患者同处一室的低危患者并维持患者身体上的隔离（如拉上隔断帘）。

7. 医护人员中的AST

7.1 根据流行病学发现，选择将被纳入筛查项目的医护人员。

7.1.1 如实施基本的控制策略后传播仍持续，则应考虑检测流行病学上有关联的人员。

7.2 医护人员可能成为医疗保健相关MRSA感染暴发（如活动性MRSA感染或持续性携带传播给患者）的一个主要来源或成为传播（如MRSA暂时定植于医护人员，然后在患者间传播）的一个重要媒介（次要来源）。认识到这些差别很重要，因为可能会影响处理方法的选择。

7.3 有关医护人员筛查的最理想解剖部位的数据很难获得。没有证据表明筛查的解剖部位应与检测患者定植的采样部位有区别。许多已发表的有关MRSA感染暴发调查且纳入医护人员AST的研究采集鼻腔标本来检测定植。一些研究单独采集其他部位的标本或同时采集鼻腔标本，这些部位包括指尖、皮肤（皮炎区）、会阴和咽部。

7.4 采集筛查样本的时机可能影响医护人员筛查的结果。在一个工作班次期间或结束时筛查可能识别出暂时定植的医护人员以及持续性定植的医护人员，后者可能成为传播持续的来源。因此，在一个工作班次开始或脱离临床环境数天后采集样本可能优化检测的特异性。

7.5 有关检测MRSA携带的最佳实验室方法在附录中讨论。

7.5.1 在一些研究中，通过分子检测明确MRSA菌株的克隆显示有用。

7.5.2 理论上，MRSA菌株的分子分析有助于明确患者的分离株与来自医护人员的分离株是否相关。

7.6 对于已被确认为MRSA持续传播的主要或次要来源的医护人员，须确定该如何处理。

7.6.1 对于感染或定植MRSA感染暴发菌株的医护人员，应制定标准的处理策略。大部分已发表的有关定植的医护人员传播MRSA的研究显示，在同时采取多种干预措施后传播终止。尚无对照研究评估隔离措施对终止医护人员向患者传播MRSA的作用。

因此，当定植MRSA的医护人员与一家医疗保健机构内MRSA持续传播相关时，对于如何处理尚无循证推荐。将定植MRSA的医护人员的特定工作纳入考虑可能有助于确定行动方案。可以考虑的干预措施包括：

（1）评估定植MRSA的医护人员的感染预防规范，以便进行教育和改善。例如，在一篇报道中，一名与一系列MRSA病例相关的有慢性鼻窦炎的医护人员被确认为暴发感染菌株的携带者，并且发现其未遵守推荐的感染控制规范。

（2）确保活动性MRSA感染接受适当的治疗。

（3）对于持续性定植MRSA的医护人员，可以考虑去定植治疗。参考下文对去定植治疗更为详细的讨论。

（4）在一些但并非全部报道中，将限制医护人员的工作作为感染暴发处理策略的一部分。限制工作的方法包括休假、脱离患者诊疗工作及临时调动工作。并非对所有定植MRSA并且成为MRSA持续传播来源的医护人员都要限制工作。其他已成功应用的方法包括教育及实施附加的感染控制措施。

8. 去定植治疗

8.1 选择需要纳入去定植方案的人群，并确定所要使用的去定植治疗方法。

8.1.1 对经AST或临床培养确认为MRSA阳性的患者，采用鼻内莫匹罗星联合或不联合每日洗必泰洗浴进行靶向去定植治疗。

8.1.2 对经MRSA风险评估确认的高危机构的所有患者，采用每日洗必泰洗浴联合或不联合鼻内莫匹罗星进行普遍去定植治疗。实施普遍去定植治疗的详细方案可在以下网站获得http://www.ahrq .gov/professionals/systems/hospital/universal_icu _decolonization/index.html

8.2 考虑建立标准化或以方案为基础的医嘱设置来提高依从性。

8.3 护理流程标准化。

8.3.1 确定洗必泰的使用方法。目前有多种可用于患者洗浴的洗必泰制剂。这些方法包括将一次性使用的瓶装洗必泰溶液加入浴池或用于淋浴，以及用免冲洗的2%洗必泰浸渍衣物。需要注意的是，用未稀释的免冲洗4%洗必泰溶液清洁皮肤可导致一些可逆性皮肤不良反应（如皮肤皲裂、瘙痒和烧灼感）的发生率相对较高。

然而，较低浓度的洗必泰与皮肤上的细菌密度呈反相关，提示必须确保达到有效的杀菌浓度才能获益。在选择洗必泰制剂时需要考虑的问题包括是否有支持临床应用的数据、费用、使用的便捷性和一致性。

8.3.2 在使用含洗必泰的产品时，应遵照制造商的建议。这些建议包括避免直接接触神经组织、眼睛和中耳（如鼓膜穿孔的患者）。洗必泰在小于2月龄的婴儿中广泛使用。对于加入了洗必泰的外用抗菌产品，FDA建议“用于早产儿或小于2月龄的婴儿时须小心；这些产品可能引起刺激或化学性灼伤”。

小于2月龄的婴儿使用时存在的担忧包括皮肤刺激和外用后的全身吸收，早产儿可能更易于发生。医护人员在将洗必泰用于2个月以下婴儿时必须仔细权衡其预防MRSA相关预后的潜在益处和风险，同时认识到足月儿和早产儿可能存在风险差异。

8.3.3 应提供物理屏障以防止洗必泰溶液沉积在亚麻制品上，从而减少亚麻制品在洗衣店清洗时与漂白剂接触后染色。

8.3.4 如果去定植方案包括鼻内莫匹罗星，则应确定如何使用（如，单剂或多剂的软管）。

8.4 确保用于去定植治疗的产品供应充足（如瓶装洗必泰或衣物），从而减少实施的障碍。

8.5 评估洗必泰与患者卫生和护肤产品的相容性，去除不相容的产品.

四、评估

1. 评估对感染预防规范的依从性，如手卫生、手套和防护服的使用、适当的病房安排、环境清洁和消毒方案、AST方案及去定植治疗。

2. 当实施过程中出现变化时，当获得医护理人员、患者及其家属的反馈时，当新的临床数据出现时，应审核并更新教育材料，并且根据每个机构的政策重新审核。

3. 监测MRSA的结果。

3.1 为了进一步讨论监测MRSA的结果，请参考本文第五部分中讨论的表现评估。

3.2 与MRSA结果评估相关的其他资源包括：

（1）CDC的NHSN模块。

（2）SHEA/HICPAC的意见书对医疗保健机构中多药耐药病原体的评估指标做出了推荐。

4. 向医护人员和医院领导者提供MRSA相关操作和结果评估的反馈信息。

5. 如果MRSA预防方案中包括去定植治疗，则应考虑监测所使用的去定植药物（如莫匹罗星）是否出现耐药。

6. 如果在医护人员中实施AST，则应做到以下几点：

6.1 评估医护人员对推荐的筛查方案的依从性。

6.2 对于已被确认为MRSA感染暴发媒介或来源的医护人员，应评估其对推荐的预防策略（如感染控制规范、去定植治疗）的依从性。

6.3 评估MRSA感染发生率的变化是否与对定植医护人员的识别和处理在时间上有关联。

6.4 如给予去定植治疗，则应评估治疗的疗效。

6.4.1 对接受去定植治疗的医护人员再次进行检测以明确其携带是否清除。

6.4.2 对接受去定植治疗的医护人员进行再次检测的最佳时机尚未明确。虽然没有强有力的证据支持某一种特定方法，但相对较常用的方法是在医护人员完成去定植治疗后1-2周进行检测以明确MRSA是否被清除。如果在对定植的医护人员进行了成功的去定植治疗后仍有证据表明传播在继续，则应对医护人员进行检测以明确是否再次出现定植。