儿科急诊医学中,通过超声辅助来进行腰穿检查尚未实施,但超声在此检查中可作为一个有价值的工具。 近期急诊医学杂志有文章研究超声是否能增加腰椎穿刺医生准确定位穿刺点时的信心。该研究发现,在儿科急诊中,超声可以是一个有价值的辅助腰椎穿刺设备。
腰椎穿刺用于辅助诊断脑脊液,蛛网膜出血,脑膜炎,败血症,或 新生儿以及小于3个月的婴儿发热原因。该操作要求触诊髂嵴,然后在L3-L4或L4-L5间隙确定中线。新生儿和年龄小于3个月的婴儿穿刺时,需要卧位。该操作对于操作者,患儿及患儿家属都可引起紧张焦虑。
穿刺失败可能由于定位不佳,患儿运动,异常解剖学,身体体质,或血液积聚在硬膜外腔等原因,患者最终要在介入放射学的 X线透视引导下腰椎穿刺。超声辅助穿刺,可增加穿刺者的信心、减少失败的次数;患儿父母因患儿穿刺时间的缩短,穿刺次数的减少,也减缓了焦虑的情绪。此外,超声辅助穿刺也避免了儿童在X线透视引导下腰椎穿刺时的辐射。
棘突中线横突外侧横向视图
背棘突间腰椎与椎间隙的纵向视图
研究者通过使用小儿急诊中腰穿患儿的便利样本进行可行性研究。医学教授,急诊内科住院医师,儿科急诊医学研究员和护士都需要接受超声辅助的小儿腰穿的培训。培训包括幻灯片的演示和实际操作。研究对象为所有18岁以内需要腰穿的患儿,颅内压增高、血液学异常、穿刺点附近感染者除外。
此外,禁闭或者领养的患儿除外。本研究的主要目的是明确超声是否能增加穿刺者确定腰椎穿刺点时的信心。患儿的父母会受到一封信,信件内容阐明了本次研究的目的。患儿及其家属可以向研究者提出相关问题。问卷调查由穿刺者在穿刺前后完成。问卷显示在附录里。
在腰穿之前,穿刺者首先通过触诊髂嵴、背棘突来识别中线确定穿刺点,再使用李克特五点尺度量进行信心评价。该研究使用线性探头,因为它是高频探头,可以最大限度地显示浅表结构。曲线探头用于肥胖患儿,因为它是低频探头,可以最大限度的显示深部结构。
其次,穿刺者使用超声辅助定位穿刺点。他们横向(垂直于脊柱)放置线性探头(5-10兆赫)。解剖中线由强回声棘突确定。
之后纵向放置探头(平行于脊柱)辨认并标记适当的间隙。使用超声定位后,穿刺者会再次使用李克特五点尺度量进行信心评价。腰椎穿刺中并不使用实时超声,只是用它协助确定最佳的进针部位。腰穿完成后,其余的问卷调查由穿刺者完成。
共有19例患儿符合要求,并参与了该研究。该研究使用Wilcoxon符号秩检验评估统计学意义。仅采用传统标记法的穿刺医生信心平均得分为2.89,而使用超声辅助定位的穿刺医生得分为4.79,得到1.90的平均分差 。因此,相比于使用传统标记法穿刺者,利用超声辅助定位穿刺者的信心平均分明显增高。
该研究重要的发现是,超声辅助定位穿刺点比传统方法标记更有助于增加穿刺者的信心。此发现有助于超声在儿科急诊中可成为辅助穿刺的工具。儿科放射学的一篇文献曾研究,在穿刺失败的情况下,超声是否能明确失败的原因,是否需要透视等检查来进行干预。
这项研究发现,超声引导新生儿和婴儿的腰穿失败后,超声引导能识别异常硬膜外或在三个平面鞘内血肿,且没有辐射风险,而透视只能识别一个平面鞘内血肿。医生利用超声波辅助腰穿可适用于肥胖病人,相比于传统标记法腰穿,减少了尝试次数。
超声辅助儿科急诊穿刺同样有用,因为儿童肥胖日益增多。也有研究利用超声观察棘突间隙的大小来确定患者穿刺效果。在最近的一项儿科研究中,使用床旁超声测量棘突间隙,相比于其他位置,当患儿坐位,臀部弯曲时,棘突间隙最大。
此研究第一次使我们知道超声辅助穿刺可提高儿科急诊的穿刺成功率。超声是小儿腰椎穿刺中一个有用的工具 ,可增加穿刺者的信心。改项研究描述了简单的技术,明确超声辅助穿刺可增加住院医师给患儿腰穿时确定穿刺点的信心 。