用药问答:「抗感染」治疗失败,如何调整用药?

2018-07-25 17:00 来源:丁香园 作者:
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丁香园站友 @小笼包 0825 最近发布另一个非常有价值的病例。

病例介绍:

诊断:急性髓系白血病(M2);化疗后骨髓抑制;败血症(脓毒症)。

血培养:产酸克雷伯,敏感。痰涂片、痰培养暂时正常。

2 次 G 试验(-)、1 次 GM(-)、脂多糖阴性。

诊疗经过:

6-15 日化疗结束。

6-20 日第一次高热,予以比阿培南抗感染,之前因为肛周脓肿已经使用(莫西+哌拉西林舒巴坦),撤掉了哌拉西林。当时 PCT 5.3ng/ml,CRP150 左右;后两天未发热,胸部 CT 仅仅左下肺有少许炎症。

6-23 日再次高热,出现咳嗽、咳白色带血丝黏稠痰,呼吸困难、气促,查体双肺可问及散在湿罗音及干啰音,于 24 日加用伏立康唑至今,症状体征未缓解。于

6-25 日复查胸部 CT 如下,PCT 0.226ng/ml,CRP120 多。NT-proBNP 600+。γ-干扰素释放实验未回。丁香园资深站友 @华夏览雄 对 CT 作出解读如下:

影像表现及分析:双肺弥漫性小片絮状灶,边缘模糊;病灶分布以中下肺野、肺野中后部显著,符合血源性播散性感染。也就是近乎化脓性肺炎表现。

近三天(病例发布日期 6-26)白细胞、粒细胞已正常。

今日问答:

  • 该患者可能的病原体是什么?

  • 下一步抗感染该如何调整?

参考答案:

@华夏览雄

患者有基础疾病,骨髓抑制。影像表现及分析:双肺弥漫性小片絮状灶,边缘模糊;病灶分布以中下肺野、肺野中后部显著,符合血源性播散性感染。也就是近乎化脓性肺炎表现。至于病原菌,还是需要参考血培养和临床表现。

@过命情

粒缺患者感染的进展非常快速,而且早期的细菌感染很难与非感染因素明确鉴别,一旦有发热即应迅速给予抗生素治疗。尤其高危患者:①患者在出院期间发烧;②患者疾病不稳定;③预期患者的粒缺状态 (ANC<100/mm3),≥ 7 天;④肌酐>2 mg/dL,肝功能> 正常值的 3 倍;⑤肿瘤没有控制或进展;⑥临床上出现肺炎或其他复杂的感染。

NCCN 推荐:致病菌不明确,抗生素的选择应该调整为最大抗菌谱,最好覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌。

(1) 针对革兰阴性需氧杆菌和厌氧菌,联合应用较单药治疗为好,尤其是联合应用β内酰胺酶抑制剂,可以减少耐药菌株的出现。

(2) 使用氨基糖苷类药物的最大危险性在于耳毒性和肾毒性,因此需要监测药物浓度,仔细调整剂量。

(3) 对青霉素过敏者使用克林霉素或者万古霉素,疗效非常显著。

(4) 在院内感染中,革兰阳性球菌感染日益增多,万古霉素对耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)、凝固酶阴性的链球菌和肠球菌疗效确切,早期应用万古霉素可以减少金葡菌感染和菌血症的发生。如果已证实患者存在 MRSA 或链球菌拟杆菌感染,或者最初的培养物中就存在革兰阳性菌,应该及早使用万古霉素。在细菌培养 48~72 小时后,如果没有革兰阳性菌生长,则可以停用万古霉素,首选单一药物如头孢他啶,或者加用万古霉素治疗。

(5) 随着对广谱β-内酰胺类和喹诺酮类抗生素耐药的大肠杆菌和其他革兰阴性细菌迅速增多,有必要更早期的应用碳青酶烯类抗生素,碳青酶烯类抗生素主要包括 3 类:第 I 类,对非发酵革兰阴性细菌无效,如厄他培南,主要用于社区获得性感染;第Ⅱ类,适用于非发酵菌(绿脓杆菌,不动杆菌),如亚胺培南、美罗培南等,适用于院内获得性感染;第Ⅲ类,具有抗 MRSA 活性(CS-023),目前仍在研究中。

研究表明,细菌对喹诺酮类抗生素的敏感性为 49.5%,对头孢菌素的敏感性为 60%,对Ⅱ类碳青酶烯类的亚胺培南和美罗培南的敏感性>95%。肠杆菌对头孢他啶的耐药率为 12%~14%,对美罗培南的耐药率为 8.3%、对亚胺培南的耐药率 1%。

(6) 治疗后 3~5 天内应对患者进行再评估,如果患者有反应,包括热度逐渐降低,感染的症状或体征稳定或改善,患者血液动力学稳定。若此时患者的病原体尚未确定,则继续原方案治疗。如果患者的病原体已确认,则按病因给予最佳治疗。经治疗后无反应 (如像本例患者),主要表现为以下几点:持续或间歇性发热,感染的症状或体征无改善,患者血液动力学不稳定,血培养持续阳性。应根据患者的血培养情况以及临床症状来考虑是否更换抗生素(发烧本身不是更换抗生素的依据),应考虑加用抗真菌药物。

高危患者选择药物:(1) 静脉单药治疗(选择一种):头孢吡肟、头孢他啶、碳青霉烯类;(2) 联合治疗(选择一种):氨基糖苷类+ 抗假单胞菌青霉素±β - 内酰胺酶抑制剂,或广谱头孢菌素(头孢吡肟,头孢他啶)、环丙沙星+ 抗假单胞菌青霉素、*万古霉素,如果患者肝肾功能允许,可在单药治疗或联合治疗的基础上加用万古霉素。----NCCN

(7) 抗真菌药物的应用:广谱抗生素治疗 5~7 天后,如果患者仍有发热,要加用抗真菌药物。注意肺部有无念珠菌或其他真菌浸润。此类患者有 1/3 可以合并全身真菌感染,通常是由念珠菌或曲霉菌引起。吡咯类抗真菌药(如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑)通过与真菌细胞色素 P450 酶结合,导致膜通透性增加,抑制细胞生长。由于氟康唑可口服或静脉用药,安全性好,故应用较为广泛,但其耐药的菌群也日益增加,并且氟康唑对部分假丝酵母菌和曲霉菌没有作用。伊曲康唑对曲霉菌的治疗效果较好,而且较为安全,因而目前应用较为普遍。聚烯类抗真菌药物,如两性霉素 B,抗菌谱广。卡泊芬净为棘球白素类抗真菌药,可以抑制真菌细胞壁上β-(1,3 ) 葡聚酶的合成,在体外有抗假丝酵母菌和曲霉菌的能力。而且其药代动力学特点允许每日 1 次用药,患者耐受性好。一项 53 例难治性真菌感染患者用卡泊芬净单药治疗或联合其他抗真菌药物治疗,显示有效率为 55%,随访 12 周时,有效率为 49%。

本例患者 6-15 化疗结束,因为肛周脓肿,使用莫西+哌拉西林舒巴坦,初始血培养:产酸克雷伯,痰涂片、痰培养(-)、2 次 G 试验(-)、1 次 GM(-)、脂多糖阴性。6-20 日第一次高热,PCT 5.3ng/ml、CRP150,比阿培南+莫西(停用哌拉西林),直至 22 日未发热,胸部 CT 仅仅左下肺有少许炎症。6-23 再次高热,出现咳嗽、咳白色带血丝黏稠痰,呼吸困难、气促,查体双肺可闻及散在湿罗音及干啰音。24 日+伏立康唑至今,症状体征未缓解。6-25 胸部 CT:双肺弥漫性小片絮状灶,边缘模糊;病灶分布以中下肺野、肺野中后部显著,符合血源性播散性感染(华夏版精彩分析);PCT 0.226ng/ml、CRP120+。近 3d 白细胞、粒细胞已正常。

初步印象是感染加重,除因为肛周脓肿(不一定是 G-噢,G+也有可能:粒缺患者最初常常是细菌感染,其中大多数是革兰阳性球菌,如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡糖球菌和α-溶血性链球菌或革兰阴性杆菌,如大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯氏菌所致)+血行感染(血液肿瘤患者感染的病原体主要为寄居体内的微生物,广谱抗生素的使用,住院时间的延长,抗酸药物的应用等,都成为微生物寄居的诱发因素;细菌通常通过皮肤或粘膜表面的损伤处进入体内。如化疗引起大肠粘膜表面破损引起大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌菌血症;葡萄球菌常通过皮肤静脉置管口进入血液循环系统 = 脓毒症)外,双肺可闻及散在湿罗音及干啰音、痰呈粘白血丝黏稠样,示病原菌(阳性菌及真菌均有可能,)呈侵袭性肺部感染(当然询问病史,不能完全除外 TB)。虽说近几天白细胞及粒细胞计数接近正常,但免疫功能仍低下或存在缺陷,推荐联合用药(加宽抗感染面,如厌氧菌,耐药的革兰阴性菌和革兰阳性菌以及真菌加用粒细胞集落刺激因子,G-CSF/GM-CSF),撤比阿(个人感觉:严重感染者临床应用起来不是很放心),换美罗+万古或利奈(嗜肺性、未提示血液中阳性菌还行)吧,伏立(治疗侵袭性曲霉病、氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌病感染,包括克鲁斯念珠菌,以及由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重真菌感染,主要用于进行性、有致命危险的免疫损害的患者)暂不替换,3d 后(29 日或 30 日)再评估。

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编辑: 黄建琴

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