用药问答:术前停华法林患者死亡,围手术期如何抗凝?

2018-06-28 17:01 来源:丁香园 作者:​bgs1108
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丁香园 @医法迭影 分享了如下的一个案例

患者赵某因「右腹股沟斜疝嵌顿」于 2013 年 1 月 2 日入院行复位和术前准备,于 1 月 8 日在腰麻下行右斜疝无张力修补术。

患者有心脏换瓣手术(金属瓣)和房颤病史,长期服用抗凝药(华法林),医方考虑手术中影响凝血,停药 7 天,并检测血常规。手术顺利,术后第二天开始服用抗凝药(华法林)。

2013 年 1 月 13 日 15:45 分,患者突发意识不清,四肢抽搐,神经内科会诊为:脑血管意外(脑梗塞)。查 CT 提示:右侧小脑半球,左丘脑多发脑梗塞,气管插管后转入重症监护救治,14 日早上 3:15 分突发心跳减慢、血压下降,给予心肺复苏后心跳恢复,继续抗休克等治疗,患者出现多脏器功能障碍综合征,自主呼吸消失。经抢救无效于 1 月 15 日 14:58 分临床死亡。

死亡原因:急性脑梗塞、心肺复苏后、多脏器功能障碍、先天性心脏病等。

司法鉴定:

1.  患者因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院,立即行疝复位术及择期疝修补术。手术指征明确,基本符合诊疗规范。

2.  患者因心脏瓣膜病于 2003 年行换瓣术(二尖瓣、主动脉瓣置换为金属瓣),而且患者系持续性房颤,为心脏血栓形成的高危患者,术前停用「华法林」时应该使用普通肝素或低分子肝素「桥接」治疗(根据 ACC/AHA/ESC 和国内房颤治疗指南),但是医方未使用低分子肝素或普通肝素。

3.  患者脑栓塞后胸部 CT 提示左心房大块血栓可能。说明脑梗死血栓可能来自左心,即可能与停用「华法林」未使用肝素替代相关。但是根据头颅 CT 脑梗死的部位,也不排除椎动脉血栓形成的可能,故定医方次要责任。

最终法院判决被告医院对原告的经济损失承担 40% 赔偿责任,共计 38,2764 元。

今日问答:

1、是否所有手术围手术期都需要停用抗凝药物?

2、如果围手术期停用华法林,是否都需要「桥接」治疗?

3、具体的「桥接」治疗又是怎样的?

参考答案:

问题一:是否所有手术围手术期都需要停用抗凝药物?

答案:NO!

要评估不停用的出血风险与停用的血栓风险哪个占主要。那么如何权衡呢?

(1)评估血栓栓塞风险

增加血栓栓塞风险的主要因素是心房颤动,假体心脏瓣膜以及最近的静脉或动脉血栓栓塞(手术前三个月内)(见表 1)。

表 1 围手术期血栓形成风险

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注:*非常高风险的患者也可能包括在计划手术前> 3 个月发生先前性卒中或 TIA,TIA:短暂性脑缺血发作;VTE:静脉血栓形成

(2)评估出血风险:出血风险主要由手术的类型和紧迫性决定。此外,一些患者的合并症(高龄、肾功能异常)也可能与出血风险相关。

可将手术分为高低出血风险和低出血风险(见表 2)。

表 2 手术操作的出血风险

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问题二:如果围手术期停用华法林,是否都需要「桥接」治疗 

一般来说,如果手术出血风险高,则必须停药抗凝药物。在某些情况下就涉及使用桥连治疗。相反,如果是低出血风险手术常则可以延续术前的口服抗凝治疗方案。对于华法林治疗期间拟行牙科手术、皮肤手术或者白内障手术的患者,建议围手术期继续华法林治疗,牙科手术前后同时口服止血药。

建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗:

前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件

机械二尖瓣

机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素

心房颤动和中风风险很高(例如,CHADS 2 评分为 5~6 分,前 12 周发生过中风或全身栓塞)

前三个月内有 VTE

近期冠状动脉支架置入术(前 12 周)

慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞

对于大多数其他患有心房颤动的患者(尤其是较低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2 -VASc 评分患者),不建议使用桥接抗凝。

问题三:具体的「桥接」治疗是怎样的? 

(1)美国胸科医师学会指南(ACCP 2012 指南)基于患者的血栓栓塞风险总结了 VKA 的围手术期管理建议,具体如下:

术前 5 天停用华法林

在充分止血的前提下,术后 12~24 小时重新开始 VKA 治疗

「桥接」治疗:

有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤(AF)或静脉血栓栓塞(VTE)患者,应采用普通肝素(UFH)静脉注射或低分子量肝素(LMWH)皮下注射的方式进行桥接治疗

如果患者采用 UFH 作为桥接治疗,应在术前 4~6 小时停止 UFH 治疗

如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗,应在术前约 24 小时最后一次给药

如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术,应在术后 48~72 小时开始重新给药

对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者,应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。

有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。

需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药,或者在牙科操作前 2~3 天停用 VKA。 

(2)2016 年 David Keeling 等发表在 British Journal of Haematology 杂志上一篇指南性文章总结了围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则,可供参考。

该指南的推荐建议的可靠性采用 GRADE 标准进行证据分级。

对于术前需停用抗凝药的操作而言,华法林需在操作前 5 天停用(1C)。

对于术前患 VTE 3 月以上的患者而言,术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝,而无需进行桥接抗凝(2C)。

对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言,比如:既往 VTE 病史并处于抗凝治疗,INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者,此时应当考虑应用桥接抗凝(2D)。

既往有 VTE 病史,CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史,不推荐应用桥接抗凝(1A)。

若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素,此时推荐应用桥接抗凝(2C)。

对于具有高出血风险的手术而言,术后的桥接抗凝治疗推荐在 48 h 之后进行(1C)。

参考文献:  

1. Keeling D, et al. Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613.

2. Gregory YH Lip et al. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. https://www.uptodate.com/

3. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-e350S

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编辑: 汤心怡

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