终末期肝病与肝衰竭热点与争议

2018-05-03 12:41 来源:丁香智汇 作者:张文宏教授
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印度之行即将结束,虽然德里 2018 年 APASL 的规模不大,但水平却不能说是不高,即便是离开之际,那些高手过招还是令各领域专家赞叹不已……

一、终末期肝病:国际视野登临亚太

1. 国际腹水俱乐部关注门脉高压并发症

国际腹水俱乐部研讨会的专家们针对肝肾综合征新定义的临床意义,特别是当前对肾损伤的监测和界定以及相关的病理生理学进行了全面的讨论,着重探讨了该病诊疗方面的新趋势和共识。

与之相似,难治性腹水的成因复杂,诊疗更是覆盖包括门脉高压在内的各种成因,此次是对国际腹水俱乐部指南的很好解读。特别是对肝硬化门脉高压在难治性腹水中的地位,以及β阻滞剂应用的循证医学证据, 肝硬化合并细菌感染治疗中的难点,肝硬化合并低钠血症的特殊处理与靶向性治疗药物的应用都做了充分的讨论。

2. ISHEN:肝硬化合并肝性脑病

ISHEN:International Society on Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism;国际肝性脑病和氮质代谢学会。该协会在肝性脑病方面具有极高的影响力,颁布的肝性脑病营养管理共识对领域影响重大。此次亚太肝病学会与 ISHEN 一起组织讨论了肝性脑病的诊断标准、预防与治疗新进展。

3. CHESS 数据新发现

此次会议上对于门脉高压给予了极大的关注。大会介绍了非病毒性肝硬化可逆性门脉高压的新型治疗方案。CHESS——中国门脉高压无创诊断研究组,今年以多篇高质量的论文奠定了无可比拟的地位,以无创技术为基础的新型诊断与监测方案有可能成为今后的方向,被拟邀亮相此次国际舞台。

4. 辩论:食道静脉曲张出血的一线治疗选择

如果你的病房连三腔管都没有,那肯定是不符合医疗常规的,但如果只有三腔管,那只能说还停留在上个世纪 50 年代。门脉高压食管胃底静脉大出血,你选用内境下止血、套扎?还是直接上 TIPS , 以最直接的方式来降低门脉压力,然后小心翼翼地盯着血氨升高与肝性脑病的症状?方法越多,选择越难,一场多学科的辩论精彩纷呈!

二、肝衰竭:直面临床的热点与争议 

一场肝病重症监护研讨会,全方位展现了肝衰竭的各个要点与细节,以肝衰竭为亚学科研究终点的小伙伴这次不来印度恒河边逛逛还真是有些遗憾…..

1. 肝衰竭合并肾功能不全

肝衰竭合并急性肾损伤(AKI)如何诊断,如何分型?国际标准如何与肾病专科进行对接?是肝肾综合征还是多脏器功能衰竭?救治的重点在哪里?当肝衰竭发生的时候,哪些药物可以预防急性肾损伤的出现?一场辩论更是把早期肾脏替代治疗的价值放在熟悉人工肝的肝病专家前面。

这些套路让人不禁想,这些肝病重症监护的小伙伴到底是肝病医生还是 ICU 医生?还是肝衰竭治疗本应该采取多学科合作才能提高生存率?

2. 肝衰竭的营养支持和抗凝治疗

长期卧床又面临肝性脑病风险,需要进行蛋白控制,但是肝病 ICU 患者出现肌肉减少症后,该如何进行营养支持治疗?重症肝病患者的营养支持其实不亚于原发病的治疗。

3. 肝衰竭合并脓毒性休克:

肝衰竭合并感染,生还机会极少。一旦发生感染相关的脓毒性休克,如何救治?如何进行集束性的液体治疗?如影随形的脓毒性休克乳酸酸中毒如何纠正?紧接着发生的 DIC 使得肝衰竭本已经延长的 PT 和 INR 更是雪上加霜,这时候需要一个系统性的管理。

来自新德里肝胆科学研究所的 Lalita Gouri Mitra 教授带来的如何管理 ICU 肝硬化合并脓毒症患者以及难治性脓毒性休克的诊疗策略,正是你所需要的临床大餐。

最新的脓毒症 3.0 版本把 SOFA 评分作为最新的标准,但是这些脓毒症相关的多脏器功能评估在肝衰竭患者身上会变得更为复杂。如何把脓毒症相关脑病与肝性脑病相鉴别?急性肝衰竭时脑水肿的致病机制,以及脑水肿在急性肝衰竭并发肝性脑病中的地位如何?肝衰竭合并脓毒症时候的脑病的病理生理学是怎样的呢?该如何进行诊断?肝硬化脓毒性休克低心排出量的表现如何?这些问题都在此次大会上进行了讨论。

肝硬化患者治疗的重点就是液体控制,如何对液体过载进行评估和处理?合并肺炎的时候除抗生素之外的其他药物治疗应该如何考虑?肝硬化合并侵袭性真菌感染,无疑是最大的治疗难题之一,如何进行病原学精准诊断,如何选用抗真菌药物,生存机会有多少?这些热点难点让在此次大会上得到了充分的展示。

肝衰竭专场令人目不暇接,我们的肝病医生深切体会到我们中间的一些传统型内科医生已经出现了深刻的转变,已经变得不怎么像传统的肝病科医生了!这是不是学科发展应该予以深切关注的呢?

4. 我们都喜欢基于病例的学习

肝病重症病例 1:ACLF

一例慢加急肝衰竭病例直接把几大肝衰竭热点呈现在各位医生前面,包括:脑水肿和高氨血症的处理,乳酸酸中毒的处理,人工肝支持治疗的时机选择能否降低死亡率?重度酒精性肝病进行急诊肝移植的时机和条件?这些细节通过一个病例给予了解答,也是难能可贵了。

肝病重症病例 2:肝硬化合并脓毒性休克

通过一个肝衰竭合并感染后发生脓毒性休克的病例,充分展现了这种特殊类型的脓毒性休克患者的液体治疗选择(包括液体类型,溶剂和血压恢复目标)。其次是血管活性药物和正性肌力药物的应用,抗菌药物使用的种类和时机。通过这样一个病例的救治,充分体会多学科救治的重要性。

肝病重症病例 3: 肝硬化合并肝性脑病 IV 期及急性静脉曲张出血

肝性脑病 IV 期,再发生急性静脉曲张出血,最为危重的并发症同时发生,该如何救治?内镜治疗还有机会吗?时机如何掌握?为了保护气道,是否需要插管?

对于失血之后发生缺血性肝损伤以及再灌注后的肝损伤,是否有需要做预防性 NAC(N-乙酰半胱氨酸治疗)治疗?这些问题的解决水平才真正反应内科急救水平的高低。

张教授总结

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这次 2018 年亚太肝病年会就这样低调地结束了。很多中国专家也未能亲临会场,但是全面回顾这次大会的内容设置,无论是研究的广度与深度,还是临床救治技术的一线讨论却不得不说达到了很高的国际水准。

印度是一个神奇的国度,在印度举办这样一个国际会议,常令中国产生对比之感,但 2018 年 APASL 不经意间显示的高手一瞬却令人体会到组织者的良苦用心,规模不大,却不能说不高。

大家可能觉得不过瘾,那么就来参加上海第四届东方肝病会议(6 月 2 日下午— 4 日上午),一切临床的问题会以更高更广更符合中国的形式得以演绎!

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编辑: 文千月

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