急性肾损伤患者如何选择透析时机、模式和剂量

2018-01-23 22:21 来源:丁香园 作者:苏国彬
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紧急肾脏替代治疗 (RRT) 被广泛地应用于严重急性肾损伤 (AKI) 患者的支持治疗当中。即使对于 AKI 的 RRT 治疗已有临床上实践指南,但是对于开始 RRT 的最佳时机仍没有共识。同样地,目前仍没有高质量的证据提示使用某种 RRT 治疗方式的预后更好。因此临床上 RRT 治疗模式、治疗剂量等各不相同。

最近,美国阿拉巴马大学的 Eric Judd 和 Ashita Tolwani 以一个临床实例,给我们展示了有关 RRT 治疗的时机、模式、处方等临床决策过程,发表在最近一期的 CJASN 杂志上。

临床病例

一位年龄 38 岁的肥胖女性,同时存在 2 型糖尿病、非酒精性脂肪肝性肝硬化和反复肝性脑病。因「意识下降 2 天」来到了急诊。体格检查:嗜睡、口温 38.4°C、血压 88/46 mmHg、心率 112 次/分、呼吸 22 次/分,非吸氧情况下血氧饱和度 98%,体重 100 kg。黄疸、鼓状腹、水肿。 

门诊用药:呋塞米、安体舒通、乳果糖、氯化钾和二甲双胍。五周前,血肌酐为 0.9 mg/dl,终末期肝病评分 20。实验室检查见表 1。胸片未发现异常。收入 ICU,行插管开通气道、液体复苏、留病原学培养。给予万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、白蛋白 (100 g/d)、去甲肾上腺素和乳果糖灌肠。诊断性腹腔穿刺未发现异常。入院后 6 小时重复实验室检查结果见表 1。尿量 25 ml/h。头颅 CT 显示未发现脑水肿。因进展性 AKI、酸中毒、高氨血症和尿量下降,请肾科会诊。

是否需要开始 RRT 治疗?

在合并 AKI 但又暂时没有生命危险的重病患者中如何开始 RRT 治疗仍不明确,现有的临床试验结果不相一致。我们的病人并没有达到我们传统上的紧急透析指征,其精神状态的改变考虑是肝性脑病和脓毒血症引起,而不是尿毒症所致。虽然目前开始 RRT 可能有助于液体、电解质和酸解平衡,如果其肾功能能自行恢复的话,RRT 将增加其不必要的额外风险。因此,对于这位患者来说,是否开始 RRT 需要考虑 AKI 的原因和严重程度、是否有非肾脏适应症的 RRT 指征、RRT 的风险和获益、患者的临床病程。

尿液中棕色颗粒管型提示这个患者存在进行肾小管坏死。其肌酐较基线升高 2 倍,尿量<0.5 ml/kg/小时,根据 KDIGO 指南属于 2 期 AKI。虽然 AKI 的严重程度(根据血肌酐水平、变化以及尿量)有助于预测 RRT 的必要性,但在肝硬化患者中,AKI 的严重程度很难根据血肌酐和尿量水平来判定,因为这些病人通常存在肌肉量下降、肌酐合成减少和由于水肿和腹水导致的血肌酐稀释。

根据肌酐水平,这位患者的肾功能下降严重程度可能比现判定的 2 期 AKI 更为严重。考虑目前没有紧急透析指征、以及没有肝硬化导致的出血倾向,会增加临时插管的风险,我们选择目前不开始 RRT 治疗,密切观察临床状态和实验室指标变化。

同时也需要考虑这位患者的非肾脏 RRT 指征,如对二甲双胍和血氨的清除。二甲双胍是只在尿液中以原型排出,在无尿的 AKI 患者中二甲双胍的清除率下降为零。虽不经过肝脏代谢,二甲双胍在肝衰竭患者中的使用需要特别小心。由于其存在导致 AKI 以及增加二甲双胍相关性乳酸酸中毒的风险。这位患者存在感染性休克和肝脏衰竭,导致乳酸酸中毒。但根据清除二甲双胍毒性透析指征(如乳酸>5 mmol/L 或在肝衰竭或意识下降情况下,考虑二甲双胍毒性导致动脉 pH<7.1),这位患者仍不达紧急透析指征。

由于血氨与尿素相似,能通过透析滤过,在高氨血症导致脑水肿的重病患者中,透析是一种重要的辅助治疗方式。对于成人患者血氨 ≥ 200 mmol/L,可开始透析治疗。这位患者的血氨<200 mmol/L,因此未考虑透析治疗。

表 1 患者入院后实验室检查

实验室指标
入院时
入院后 6 小时入院后 24 小时
钠,mEq/L
128
128128
钾,mEq/L4.44.64.6
氯,mEq/L969798
碳酸氢盐,mEq/L161412
BUN,mg/dl
414848
肌酐,mg/dl1.82.02.9
钙,mg/dl9.59.29.2
白蛋白,g/dl3.2

氨,umol/L
135 (参考值:12-60)174(参考值:12-60)190(参考值:12-60)
乳酸,mmol/L
6
6.57
AST/ALT, U/L
59/48(参考值:12-39/7-52)

PT/INR/PTT,s
33/3.14/48
37/3.48/49
动脉血气 a
7.32/32/16/947.32/28/14/1807.28/27/12/110
白细胞计数,103/mm318

24
血红蛋白,g/dl


9.5
8.1
血小板计数,103/mm356
27
总胆汁酸,mg/dl8.2(参考值:0.3-1.4)


尿液分析密度:1.018;尿蛋白:1+;尿潜血:1+;LE: 阳性

尿液镜检5-10RBC/HP; 50 WBC/HP; 大量细菌;有棕色颗粒管型

a:动脉血气 pH/PCO2 (mmHg)/碳酸氢盐 (mEq/L)/PO2 (mmHg)

再次评估患者

这位患者的临床状态下降,在去甲肾上腺素基础上,加用加压素维持血流动力学稳定。尿量降至 15 ml/h。入院后 24 小时的实验室指标请见表 1。从血液和尿液培养出克雷伯菌,对哌拉西林-他唑巴坦耐药,因此改为美罗培南。血肌酐持续升高,24 小时平均每小时尿量<0.3 ml/kg,这位患者的 AKI 分期达到 KDIGO3 期。考虑克雷伯菌性脓毒症,血流动力学恶化、肝衰,临床病程提示其肾功能不可能在短期内恢复,于是开始 RRT,维持液体、电解质和酸碱平衡。

该使用哪种 RRT 模式?

随机对照试验提示持续肾脏替代治疗 (CRRT) 并不优于间断血透或延长性间断血透 (PIRRT)。在重症患者中,考虑血流动力学的相对稳定性,推荐使用 CRRT 和 PIRRT。PIRRT 使用血流速度 150~350 ml/min 和透析液流速 100~500 ml/min,持续 6~12 小时。对于可自主活动患者,首推间断血透或者 PIRRT。对于颅内压升高和脑水肿导致脑疝风险升高患者推荐 CRRT。

虽然头颅 CT 提示这位患者暂时没有脑水肿,但是其血氨升高,预示未来其存在脑水肿风险。因此,考虑目前患者血流动力学不稳定,选择 CRRT 持续并安全地清除血氨。CRRT 技术使用弥散、对流或两者结合清除溶质。对流需要置换液的补充,可通过在进入滤器前进行前置换或在滤器后进行后置换,或同时进行前置换和后置换。一般滤过分数保持在 20%~25%,以防滤器凝塞。(有关 CRRT 的要点请见表 2)

我们选择持续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。这种透析模式能同时提供弥散和对流范式提供溶质清除,使用枸橼酸为基础的置换液抗凝,并可通过弥散增加透析剂量而对滤过分数影响不大。

表 2 CRRT 的要点

错误的观点说明
增加血流速度可增加清除率与普通间断血液透析(血流速度的轻微改变将显著地影响清除率)相反,CRRT 的血流速度对清除率影响甚少。在 CRRT 中,血流速度相对较低,可使透析膜两侧溶质浓度充分达到平衡。在 CRRT 中,改变清除率或透析剂量是通过调整流出液速度完成的。
增加血流速度会影响血流动力学稳定性体外循环中的血量是一定,不受血流速度影响。换句话说,从患者体内移出的血量,等量回输给患者。导致 CRRT 中低血压的产生原因,更多是来自超滤和溶质清除导致的液体和溶质变化,而非来自血流速度本身。
置换液从后置换改为前置换,可减少滤器凝塞的发生。通过调整置换液为前置换,增加了进入滤器前的液体量,的确可以减少滤过分数。然而,这样稀释效应同时减少了清除率,通过增加前置换中置换液的速度达到相同的透析剂量,也增加了从滤器中滤过血浆的量,最终还是增加了滤过分数。除了使用抗凝剂外,调整血流速度是减少滤器凝塞的最有效因素。
推荐使用高血流速度和枸橼酸抗凝高血流速度 (如 300 ml/min) 减少滤过分数,减少血液停滞。然而,高血流速度要求更大量的枸橼酸,达到一定的滤过后离子钙水平,从而增加枸橼酸蓄积和潜在毒性。当 CRRT 中使用局部枸橼酸抗凝,更倾向于使用低血流速度 (如 100~200 ml/min)。
在肝硬化的患者中,不能使用枸橼酸抗凝在肝硬化患者中,肝脏的合成功能有所下降,枸橼酸仍能被有效地代谢为碳酸氢盐。枸橼酸中毒更多是出现在肝性休克或严重的乳酸酸中毒时,预示预后不良。

如何选择透析剂量?

CRRT 对尿毒的清除与流出液速率成比例。KDIGO 的 AKI 临床实践指南推荐最低的流出速率为 20~25 ml/kg/h。实际的 CRRT 剂量需要根据患者的临床实际而决定。对于严重代谢性酸中毒(如动脉 PH<7.1)或中毒(如二甲双胍、甲氨蝶呤、水杨酸盐、高氨血症等),CRRT 剂量可能需要提高至 40 ml/kg/h。在严重的酸中毒中,高透析剂量清除更多溶质的同时,也带来营养物质、磷、钾等溶质,包括抗生素的丢失。因此,需要监测重要溶质的变化。

这位患者的透析剂量为 30 ml/kg/小时增加溶质清除。由于其体重为 100 kg,其流出液速率为 3000 ml/h (30 ml/kg/h×100 kg)。在研究 CRRT 的随机对照试验中使用的体重,在不同研究中体重的定义是不同的。有的是使用开始 CRRT 前的实际体重,有的是使用发病前的体重。大部分的研究提出了体重超过 100-128 kg 的人群,或使用调整后的目标体重。因此,对于使用何时和状态下的体重计算透析剂量仍未明确。(图 1)

图 1 持续性静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF)

fig1.jpg
B:血液;D:透析液; E:流出液;FR:液体清除; PF iCa21:滤过后离子钙 (从蓝色出口);Q:流速; R1:前置换;R2:后置换

总的来说,对于 AKI 的治疗,有非常多透析模式。这位患者的例子展现了何时以及如何在 AKI 患者中开展 RRT 治疗。

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编辑: 徐德宇

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