背景介绍
近年来，产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC-Kp）在多个国家引起菌血症、呼吸机相关性肺炎等的爆发流行，致死率在 22%-72% 之间，严重威胁人类健康。因而，对其临床因素与预后的探讨成为了临床医学的研究热点。既往研究表明，与单药治疗组相比，KPC-Kp 感染患者接受两种或两种以上的药物治疗时生存获益更大，尤其是联合应用碳青霉烯类抗生素时能显著改善患者的生存预后。那么，对于不同临床和流行病学特征的亚组患者，怎样治疗能取得更好的效果？一项为期 4 年的多中心回顾性队列研究对该问题进行了探讨，并将研究结果发表在 2015 年 Journal Antimicrobial Chemotherapy 杂志上。
研究方法与思路
该研究纳入了 661 名 Kp 感染成年患者，其中 447 名表现为 KPC-Kp 血流感染 (BSIs)，即血培养呈阳性且出现全身炎症反应综合征。其余患者为非菌血症，非菌血症患者的纳入标准包括：腹腔内伤口、尿道、呼吸道样本检出 KPC-Kp 菌株；住院期间 KPC-Kp 血培养呈阴性；出现感染相关的临床症状。所有患者均接受了 48 小时以上的抗菌治疗。研究利用 VITEK 2 系统进行微生物分离鉴定及药敏试验，并通过 PCR 和 DNA 序列分析进行 KPC 基因鉴定。试验的主要结局是感染 14 天内死亡，次要结局为住院死亡率。
多数菌株高度耐药，血流感染组患者死亡率高
75.2% 的菌株携带 bla KPC-3 基因；24.8% 携带 bla KPC-2 基因。多数菌株高度耐药，其美罗培南最小抑菌浓度（MIC）≥ 16 mg/L（(418/661, 63.2%），35.2% 的菌株中度耐药（MIC, 4–8 mg/L），仅 1.5% 的菌株对美罗培南敏感（MIC, ≤ 2 mg/L）。
大部分患者死亡发生在感染 KPC-Kp 的 14 天内，住院死亡率为 41.1%（272/661）。BSIs 组 14 天死亡率显著高于非菌血症组 [173/447 (38.7%) vs. 52/214 (24.3%), p< 0.01 ] 。
联合治疗，尤其是以美罗培南为基础的联合治疗改善疗效更具优势
在低风险 BSIs 患者（图 1a）以及下呼吸道感染的非 BSI 患者（图 1b）中，14 天内的生存情况与联合治疗方案显著相关（p1＜0.001, p 2 = 0.03）。同单药治疗组相比，联合治疗组患者死亡率明显更低（38.4% v.s 30.2%, p = 0.03 ) 。
研究进一步分析发现，接受美罗培南联合方案治疗 KPC-Kp 感染的患者 14 天死亡率要显著低于单药治疗的患者（美罗培南 MIC ≤ 8 mg/L，p = 0.04，见图 2），而其他联合方案组与单药治疗组相比无明显差异。
（温馨提示：您可点击“图片”放大查看）
图 1 不同抗生素治疗方案与死亡率的相关性, (a) 血流感染（BSI）；(b) 非菌血症. *不同类型联合治疗和单一治疗组间差异显著（p＜0.05）。
图 2 不同抗生素治疗方案与死亡率的相关性,（a）不同表现特征;（b）不同 KPC-Kp 菌株.*不同类型联合治疗和单一治疗组间差异显著（p＜0.05）。
结论
这项多中心研究表明，KPC-Kp 感染患者表现出较高的死亡率，且死亡多数发生在感染后 14 天内，联合碳青霉烯类抗生素（如美罗培南）治疗 KPC-Kp 感染效果更显著，能明显降低患者的死亡率。
值得注意的是，本研究只在美罗培南 MIC ≤ 8 mg/L 时，含有美罗培南的联合疗法获益显著，对于 MIC ≥ 8 mg/L 的美罗培南联合疗法，未来还需要更多的研究探明它对 Kp 感染的治疗作用。但总的来说，该研究指出了 KPC-Kp 感染患者联合治疗的重要性，为 Kp 感染患者，特别是 KPC-Kp 感染患者的防治带来新希望。
更多重症感染内容，请点击查看 聚焦重症感染 专题
