脓毒性休克已成为导致危重患者死亡的主要原因，近年来围绕如何对脓毒性休克患者实施科学有效的管理一直争论不断。2017年 6 月，Berger 博士在新英格兰医学杂志报道了一例脓毒性休克患者，将早期目标导向治疗（EGDT）推向风口浪尖。
病史摘要
患者，女，65 岁，因寒颤和排尿困难 3 天急诊入院。既往有高血压病史，每天服用氨氯地平 10 mg。6 周前常规随访查电解质和肾功能均正常。急诊入科当天诉头晕。
患者身高 165 cm，体重 70 kg，体温 38.6 ℃，心率125次/分，血压 85/55 mmHg，平均动脉压（MAP）65 mmHg，呼吸 28次/分，氧饱和度 94%（未吸氧）。查体：皮肤黏膜干燥；未触及颈静脉搏动；心动过速，未闻及奔马律、摩擦音、杂音；肺音清；四肢温；耻骨上区有压痛。遂予静脉输注晶体补液。
实验室检查：肌酐 159 μmol/L，血尿素氮 27 mmol/L，乳酸 5 mmol/L，阴离子间隙 25 mmol/L，白细胞 2 万/mm3，血红蛋白 9 g/dl。尿常规：白细胞 3+，每高倍镜下白细胞＞100，见大量细菌。
初步诊断为尿路感染引起的脓毒症，遂静脉输注抗菌药物覆盖可能病原菌。肾脏、膀胱超声未见肾积水或梗阻。在输注晶体液2100 ml 后，颈静脉压为 8 cm 水柱，但血压降至 80/50 mmHg（MAP 60 mmHg）。急诊入院 3h 内尿量 20 ml。遂予中心静脉置管，输注去甲肾上腺素使 MAP 维持在 65-70 mmHg，转入 ICU。
入 ICU 时，去甲肾上腺素40 μg/min 输注，MAP 为 65 mmHg，心率 100 次/分。胸片示早期急性肺损伤，中心静脉置管在位。鼻导管 4L/min 吸氧，动脉血氧饱和度 100%。
针对该患者，目前主要有两种治疗方法。一种是通过监测患者中心静脉压、中心静脉血氧饱和度（Scvo2）和血红蛋白，开展EGDT；另一种为继续输注抗菌药物和血管加压素，根据患者临床表现（如血压、尿量等）开展治疗。两种治疗方法没有对错之分，以下是两位专家的选择，供大家参考。
观点一：遵循 EGDT（Rivers 博士）
患者因脓毒性休克入住 ICU 并接受血管加压药治疗。入 ICU 不久病情开始恶化，由于出现急性肺损伤遂予以气管插管和机械通气。患者乳酸偏高，Scvo2 偏低提示全身氧气输送不能满足代谢需求。
EGDT 通过一系列步骤拓展了 ICU 外的脓毒症管理。第一步是根据全身性炎症反应综合征的诊断标准，及早发现感染高风险者，随后进行适当的微生物培养并启动抗感染治疗。第二步是根据乳酸水平和容量反应性进行风险分层，并给予适当处置。研究证实单独或联合遵循上述步骤可以显著降低死亡率。
EGDT 的其他步骤包括前负荷、后负荷和心脏收缩力等血流动力学的有效管理以及通过监测 Scvo2 和中心静脉压评价组织灌注使得氧气输送和代谢需求达到平衡。研究显示早期放置中心静脉导管与治疗结局改善有关。入 ICU 时 Scvo2 偏低者的死亡率较正常者高 10%。急性肺损伤患者 Scvo2 趋于正常与机械通气时间减少和死亡率降低密切相关。
若 Scvo2偏低，动脉氧分压（PaO2）正常，可以输注 1 个单位红细胞使得血红蛋白大于 10 g/dl。该患者 Scvo2 偏低，乳酸偏高，该类人群的血红蛋白目标值尚未明确，但输注红细胞并不增加并发症，同时可降低死亡风险。输血纠正动脉血氧含量后，需要考虑纠正心输出量。EGDT 方案中还包括正性肌力药物，如多巴酚丁胺来增加心输出量。
最初的 EGDT 研究结果公布之后，掀起了拯救脓毒症运动，治疗标准发生改变，脓毒症的死亡率在过去十年里出现下降。新近一项纳入三项研究的 Meta 分析（PRISM研究）结果显示脓毒症的标准化治疗方案并不能降低死亡率。但 PRISM 研究将 EGDT 方案中的第一步和第二步作为随机分组前所有治疗组的常规治疗使得许多患者在随机分组时 Scvo2 和中心静脉压已达正常水平，其基线的疾病严重程度较轻，这部分患者极少能在 EGDT 的随后步骤中获益。
此外，纳入的三项研究入 ICU 时间在就诊 2-3 小时后，而最初的 EGDT 研究则为 6-8 小时。虽然早期进入 ICU 是理想目标，但这在现实中并不普遍，因此该研究结论并不具有普适性。
PRISM 研究证实早期干预策略，包括早期发现脓毒症、风险分层、早期应用抗菌药物和适当的液体复苏可以改善严重脓毒症和脓毒性休克预后。以上措施均为 EGDT 方案的组成部分，这也使得 PRISM 研究中治疗组和对照组的死亡率均较低。由于PRISM 研究纳入人群和试验方法的限制，患者从 EGDT 方案中的血流动力学管理的获益大大减少，这也增加了各组间等效的可能性。
对于该病例，我将持续监测中心静脉压、Scvo2 和乳酸水平，并遵循 EGDT 方案继续治疗。EGDT 在更广泛的血流动力学表型中（包括接受机械通气的患者）比常规治疗更为有效。该策略可以最大限度地提高脓毒性休克患者的生存率。
观点二：根据患者临床表现状治疗（Levy 博士）
患者因脓毒性休克入住 ICU 并接受血管加压药治疗。目前已接受 30ml/kg 液体复苏，但仍存在低血压和少尿。其治疗应包括继续输注抗菌药物和血管加压素，并根据乳酸和血压情况进一步指导液体复苏，而不是根据中心静脉压和Scvo2。我不会根据设定的目标值来输血或使用正性肌力药物。
2001 年，Rivers 等进行了一项研究旨在为临床医生提供实用的、循证的液体复苏方案，即 EGDT，其目的是降低患者死亡率。鉴于先前缺少明确的复苏目标，使得 EGDT 方案得以迅速推广并纳入国际相关指南。在接下来的 13 年里，Rivers 等人重新定义了危重患者的液体复苏，并确定了早期积极的液体复苏干预对脓毒性休克患者的重要性。
然而 ProCHSS、ProMISE 和ARISE 等三项研究以及纳入以上三项研究的 Meta分析（PRISM 研究）结果均未能证实设定中心静脉压、Scvo2 和血红蛋白目标值对于脓毒症患者的生存优势。重要的是包括 ARISE 和 PRISM 研究在内，患者在给予30mg/kg 液体复苏后，平均 Scvo2 已超过 70%，这正是 Rivers 等在研究中设定的干预目标。PRISM 研究结果认为并不需要对所有严重脓毒症和脓毒性休克患者放置中心静脉导管，通过监测中心静脉压或 Scvo2 指导液体复苏。
所以问题依然存在，临床医师在临床应使用什么来指导复苏？在给予最小推荐的 30ml/kg 液体复苏后，增加液体量和单独使用血管生压药维持 MAP 大于 65mmHg 之间的平衡仍不确定。
对于本例患者，我将通过持续监测乳酸来指导液体复苏。已有两项 RCT 研究结果证实乳酸指导液体复苏的作用。监测尿量可能有益，但对于既往有高血压病史、具有潜在肾脏疾病的患者，尿量恢复可能会延迟。乳酸水平的正常可能是决定是否需要进一步给予液体的最实用的指标。许多在研研究正在评估限制液体复苏和更自由的液体复苏的差异。目前，脓毒性休克患者准确的液体总量的确定可以通过补液和使用血管加压药使得 MAP 大于 65 mmHg，同时乳酸水平达到正常。
总之，我会根据最新的脓毒性休克指南和上述临床研究结果对该患者进行评估。抗菌药物、血管加压药和液体复苏仍然是治疗的基石，监测中心静脉压和Scvo2、输血和正性肌力药物的使用不大可能改善其结果。
延伸讨论
对于脓毒症的治疗，很多临床朋友都明白EGDT的集束化策略（bundle），多长时间内几个步骤，如何操作。但是对于EGDT的争议性也从未间断过。临床上液体「补过了」这种情况也时有发生，相信临床的朋友肯定不少见。
PRISM 研究的结果出来的时候，很多人认为颠覆了自己多年以来对于脓毒症救治观念的基石。以至于不知道下一步何去何从。这一个病例后续两位教授的讨论意见代表了两方面代表性的观点。在临床上也有越来越多的专家和教授同样认为应该审慎的评估脓毒症休克的状态。一般来说脓毒症休克属于一种分布性的休克，补液需要补到何种程度，如何评估，目前的指南也许并没有提供一个彻底性的解答，但是完全否定EGDT的地位，目前看来还为时尚早，也许我们只是更期待一个合理性的指标，而不是对于EGDT的全盘否定？你们说呢？
