如何当好一个「音乐家」——呼吸机报警大盘点

2016-06-03 14:20 来源:丁香园 作者:连亨宁
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呼吸机报警的作用是帮助医护人员及时发现机械通气中的异常情况,尽早处理,尽可能将问题解决在初期。其分为重要报警、次要报警。某些参数的异常会迅速威胁患者生命,这些参数的报警是重要报警。某些参数的异常在短时间内不会威胁患者生命,这些参数的报警是次要报警。

报警不同,处理不同

重要报警:下图是一个具有代表性的呼吸机报警设置界面。其中包含了三项常用报警,呼吸频率高低、潮气量高低、气道压力高低。很多严重的呼吸机不良事件均会存在潮气量过低或气道压过高的问题。提示患者存在通气不足或存在气压伤的风险。因此潮气量过低、气道压过高是呼吸机最为关键、重要的报警。

图 1 某品牌无创呼吸机报警界面

次要报警:潮气量过高报警,分钟通气量过高报警,气道压力过低报警,呼吸频率过快报警,呼吸频率过慢报警,传感器故障报警,氧源空气源压力不足报警,窒息报警,泄漏报警等等。出现这些报警时,短时间内患者不会出现生命危险,可以从容不迫的寻找原因。

需要强调的是窒息报警。窒息是医生最为担心使用机械通气时的情况,比如痰栓堵塞气管导管,会出现窒息。但呼吸机理解的窒息是 XX 秒之内不能感知到患者自主呼吸,会被判定为窒息,有创呼吸机默认时间大多为 20 秒。这种意义的「窒息」可能是呼吸停止造成,也可能是患者病情稳定,但完全依赖呼吸机造成。相反在呼吸机管路阻塞、患者真正窒息的情况下,呼吸机不会出现窒息报警,因为此时呼吸机会以频繁的潮气量过低报警取而代之。

干扰报警:最为常见的是氧浓度监测失灵报警。由于呼吸机对于吸入氧浓度的监测依靠氧电池,氧电池昂贵且寿命只有一年,氧电池耗竭后呼吸机会出现氧浓度监测故障报警。

大多数医院不愿意更换氧电池,有些呼吸机可以选择关闭氧浓度监测,从而关闭报警,有些呼吸机没法关闭氧浓度监测,因此氧浓度监测故障会持续报警,成为一种干扰报警,影响医护人员对于其他报警的判断。需要注意的是,不恰当的报警设置,很多次要报警也会干扰重要报警,导致判断失误。

以上是从狭义上来讲的呼吸机报警。广义上来讲呼吸机相关报警还包括了不报警的呼吸机「报警」、其他医疗设备的报警,这些报警与不报警均会对医护人员的判断造成影响。

典型的不报警:湿化不足不会报警,无创通气时触发不良不会报警,这些情况都会对患者造成不良后果。

其他医疗设备报警中,监护仪对于生命体征的监测最为重要,这方面的报警需要按照呼吸机的重要报警进行处理。但像输液泵、血滤机这些与机械通气关系不大设备,其反复报警也会干扰重要报警。

报警参数设置多高合理,这个没有定论,需要根据实际情况而定,总是报警或总是不报警都不合适。以下面的病例为例,ARDS 患者持续肌松镇静,4 时左右,即红色竖线所示的时间点,被发现氧饱和度降低、烦躁、呼吸频率增快。追查之前一段时间,即黄色方框所示的时间内,其呼吸频率较前增快,超过了 20 次/分,如果此时给予及时追加镇静的话,就不会出现之后的病情波动。

因此,针对这个病人,将呼吸频率过高报警设置在 20 次多一点会是比较好的选择。如果按照常规的 30 次设定,那么等呼吸机报警时,患者已经极度烦躁,影响病情了。

图 2 回顾患者趋势图发现,其病情加重与没有及时追加镇静药有关,根据趋势图决定呼吸频率上限报警的合理设置

再看下图,也就是开篇时的无创呼吸机的报警界面,虽然潮气量过低是呼吸机的关键报警,但因为该患者使用的是无创通气,鼻罩,经常张嘴呼吸,所以会产生大量漏气,此时潮气量就会非常低,但并不代表患者病情加重,因此为了减少不必要的报警,将潮气量过低报警关闭。

但这不等于关闭了潮气量报警就万事无忧。此时观察的重点在于患者心电监护的氧饱和度、患者神志状况、呼吸机的触发率(无创呼吸机的触发率降低不是报警参数的设定内容)。

图 3 V60 呼吸机报警设置选择了关闭潮气量过低报警

监护室中的「交响乐」与「主旋律」

监护室中各种医疗设备报警构成了一个交响乐,但这绝对不是一个动听的音乐,也不是监护室的主旋律。主旋律应该是呼吸机发出的呼吸音,它与患者的呼吸协调一致。这是可以通过耳朵听到的音乐,但往往被各种报警组成的交响乐给掩盖掉了。

熟练的监护室工作人员需要能够主动的去「听」这种正常呼吸音构成的主旋律,让自己的呼吸与这个旋律保持一致,当主旋律发生改变时主动去寻找问题,而不是等到交响乐奏响时才去手忙脚乱的去处理。监护室的工作人员也是一个音乐家,在给病人使用呼吸机时,就要胸有成竹,设计好音乐的主旋律,通过病情分析推测患者可能出现的重要报警和次要报警,灵活的设置报警参数。让监护室的音乐更为和谐。

如果说你是一个音乐家,呼吸机就是你的乐器,呼吸波形就是你的乐谱,当你真正面对复杂的、无法解释的呼吸机报警时,无论患者情况如何紧急,请通过手机拍照记录下报警时的呼吸波形,因为呼吸波形形态的异常几乎可以反映出所有的呼吸机报警信息。这有助于事后分析机械通气不良事件的原因,避免下次出现相同的医疗差错。

问题回复:关于呼吸机模式方面的 3 个问题

1. 下图中的呼吸机是什么模式

答:这个模式需要设置潮气量、吸气时间、呼吸频率、压力支持,因此它是一种容量控制+压力支持通气模式,有些呼吸机叫 SIMV 模式,有些呼吸机叫 V-SIMV 模式。意思都是一样的。

2. 回顾上一期文章中所有图片,你是否因为只看呼吸模式,而没有关注呼吸波形,导致某一位患者生命处于危急之中?你是否意识到呼吸波形才是比呼吸模式更为重要的东西?

答:其中一张介绍 V-SIMV 模式的图片中(下图),呼吸波形出现了明显的异常,潮气量极低,提示患者可能出现窒息。因此关注呼吸波形永远比关注呼吸模式更为重要。

3. 下图无创呼吸机的参数设置界面,目前使用的是 S/T 模式,这是五种基本模式中的哪种?

如果朋友们在无创呼吸机上仔细研究过的话,会发现,在患者实际呼吸频率高于设置频率的前提下,「吸气时间」和「呼吸频率」的选项是无意义的,无论设置多高、多低,都不会对呼吸波形造成任何影响,此时,呼吸机是压力支持通气模式。

就这个病人的参数设置来说,如果患者在 60/12 = 5 秒中之内,没有自主呼吸的话,此时呼吸机会给予一次强制通气,其吸气时间由「吸气时间」选项决定,此时呼吸机是压力控制通气模式。因此无创呼吸机的 S/T 模式并不是一种模式,而是两种模式,其能够根据患者的呼吸节律自动的在压力支持通气模式(S 模式)和压力控制通气模式(T 模式)之间自动切换,以此叫做 S/T 模式。

编辑: 王妍

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