吸入性肺炎（aspiration pneumonia）是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部及下呼吸道所引起的肺部感染性病变，但不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症 [1]。
吸入性肺炎多由隐性误吸引起的，约占社区获得性肺炎的 5% ～ 15% [2]，老年社区获得性肺炎（CAP）的 71% [3]。
某天看到一本内科习题集，其中有一道选择题是这样的：
吸入性肺炎最常见的病原菌是（ ）。
A．肺炎链球菌
B．葡萄球菌
C．铜绿假单胞菌
D．大肠杆菌
E．厌氧菌
书本上的「标准答案」是 E. 厌氧菌。并且指出了理由：口咽部存在大量厌氧菌，所以吸入性肺炎需要覆盖厌氧菌。我国指南也认可了此观点：
2016 年我国 CAP 诊治指南 [1]：
吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染；
治疗应覆盖以上病原体，并根据患者病情严重程度选择阿莫西林 / 克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素（II A）；
待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗。
那么，吸入性肺炎一定需要常规覆盖厌氧菌么？
循证医学的核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。
先说说吸入性肺炎需要常规覆盖厌氧菌的理论依据（表 1）。
表 1. 吸入性肺炎的厌氧菌占比
复习文献可以发现，这些微生物的证据主要来自 19 世纪 70 年代，微生物标本多为气管抽吸物，且均在疾病的后期采样，导致厌氧菌分离率较高 [8]。但后续较新的研究发现，住院急性吸入事件中厌氧菌并非主要病原：
1. 1993 年 L. Mier 等的前瞻性研究中，共纳入 52 例吸入性肺炎病例，入院 48 小时内采用保护性毛刷采取呼吸道标本进行定量培养，共 19 例患者培养阳性，但未分离到厌氧菌 [9]。
2. 1999 年 PE. Marik 等研究了 143 位患者，共 185 人次的呼吸机相关肺炎（VAP），25 例为吸入性肺炎，采取保护性毛刷或 mini 肺泡灌洗技术采集标本，进行需氧与厌氧定量培养，共检出 75 株病原菌，其中仅 1 株为厌氧菌 [10]。
3. 2003 年 El-Solh 等研究发现，在 95 例养老机构重症吸入性肺炎老年患者中，共检出 67 株致病菌，其中厌氧菌仅占 16% [11]。
所以 ，2019 年美国 IDSA/ATS 的 CAP 指南 [8] 对此做出了重大调整：
Q 10：疑似吸入性肺炎住院患者是否需要经验性覆盖厌氧菌？
不建议常规覆盖厌氧菌，除非有肺脓肿或脓胸（有条件的推荐，证据质量极低）。
该指南也同时提出：艰难梭菌感染正在不断增加，其中吸入性肺炎常规经验性地使用克林霉素或 β-内酰胺 / β-内酰胺酶抑制剂是重要原因之一，为减少筛选耐药并降低抗生素的附加损害（不良反应等），应避免不必要的抗生素覆盖。
中外指南观点不同，临床该如何决择？
那么今后临床遇到吸入性肺炎还要不要覆盖厌氧菌呢？
套用一句老话，结合临床判断：如果患者为重症吸入性肺炎、合并肺脓肿或脓胸，个人认为仍有必要经验性覆盖厌氧菌治疗。
需要强调的是，如果出现医疗纠纷、医疗官司，学术证据从法律地位来说：说明书 ＞ 教科书 ＞ 国内指南 ＞ 国外指南，虽然医学知识更新速度的顺序大部分可能是相反的。
由此可见，吸入性肺炎是否需要常规覆盖厌氧菌，这既是一个医学问题，又是一个哲学问题，相信聪明的您一定会从容应对并正确选择。
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 2016;39:253-279 AB. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.
2. Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665–71. doi: 10.1056/NEJM200103013440908.
3. Komiya K, Ishii H, Kadota J-I. Healthcare-associated Pneumonia and Aspiration Pneumonia. Aging Dis 2015;6:27–37. doi: 10.14336/AD.2014.0127.
4. Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. The bacteriology of aspiration pneumonia. Am J Med 1974;56:202–7. doi: 10.1016/0002-9343(74)90598-1.
5. Lorber B, Swenson RM. Bacteriology of aspiration pneumonia. A prospective study of community- and hospital-acquired cases. Ann Intern Med 1974;81:329–31. doi: 10.7326/0003-4819-81-3-329.
6. Cesar L, Gonzalez C, Calia FM. Bacteriologic flora of aspiration-induced pulmonary infections. Arch Intern Med 1975;135:711–4. doi: 10.1001/archinte.135.5.711.
7. Bartlett JG. Anaerobic bacterial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1979;119:19–23. doi: 10.1164/arrd.1979.119.1.19.
8. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.
9. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaïni K, Weber P, et al. Is penicillin G an adequate initial treatment for aspiration pneumonia? A prospective evaluation using a protected specimen brush and quantitative cultures. Intensive Care Med 1993;19:279–84. doi: 10.1007/BF01690548.
10. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study. Chest 1999;115:178–83. doi: 10.1378/chest.115.1.178.
11. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1650–4. doi: 10.1164/rccm.200212-1543OC.
