任何静脉导管都有并发症，颈内静脉置管引起的并发症也不容忽视，其中静脉血栓是其最严重的并发症，可引起肺栓塞而危及生命。
本文将与大家分享一例颈内静脉导管并发静脉血栓的发现及处理过程，供临床借鉴，欢迎大家留言参与讨论。
案例再现
患者，女性，61 岁。因「确诊乳腺癌 11 年，发现肺转移 1 月余」于 2021-09-25 入院。
因治疗需要，于 2021-09-28 经右侧颈内静脉置入中心静脉导管一根，置管过程顺利，留置期间按常规护理，输液前用生理盐水冲管，输液结束予稀释肝素封管。
2021-10-11-14:00，患者体温达到 38.5 ℃，颈内静脉导管抽取血培养时抽出血凝块。颈内静脉 B 超提示右侧颈内静脉有 14.5*6.7 mm 低回声区，考虑右侧颈内静脉血栓形成。见下图。
患者除感到发热、头晕外，并无其他不适主诉。右侧颜面部轻微肿胀，置管部位无明显红肿疼痛，敷贴下缘可见少许发红，考虑皮肤张力性损伤。
血管外科会诊建议：
积极治疗原发病；
低分子肝素抗凝治疗：
监测血常规、凝血功能，查血 D-二聚体；
颈内静脉导管可继续使用，待 D-二聚体正常可考虑拔管。
后续追踪：
2021-10-15 拔除颈内静脉导管，导管头端有肉眼可见血栓，继续抗凝处理。
2021-10-18，复查 B 超提示右侧颈内静脉可见范围约 12.7*5.3 mm 中等回声区附着，形态不规则；考虑右侧颈内静脉附壁血栓。
2021-10-11，予阿莫西林克拉维酸钾 1.2 g q8 h 抗感染治疗，体温降至正常（见下图），2021-10-18 停药。
10-9 至 10-15 体温单
治疗期间动态复查凝血功能，结果见下图：
案例讨论
NO1 如何早期发现静脉血栓？
导管相关性血栓早期缺乏明显的临床表现和体征，故容易延误诊断和治疗，需要辅助检查才能明确诊断。
颈内静脉置管后，如出现以下情况之一：置管静脉疼痛、红肿，触及纵行条索状物；穿刺侧头颈部酸胀不适、头昏；抽回血不畅、冲管有阻力、滴速减慢 ；穿刺点渗液、红肿。应怀疑静脉血栓形成，行血管彩超检查，以期发现早期血栓。
NO2 不同类型 CRT 的基本处理原则？
以临床表现作为主要的分类标准，将 CRT 分为以下 4 类：无症状血栓；深静脉血栓形成（DVT）；血栓性浅静脉炎；血栓性导管失功。
1. 无症状血栓
没有确切的临床证据支持无症状血栓需要治疗。发生在浅静脉的无症状血栓具有自限性。
有研究认为，无症状上肢 DVT 可导致静脉慢性闭塞，影响再次置管，但考虑到实际临床中超声检查发现的多数是体量极小的附壁血栓，不使用抗凝情况下进展风险极小，且抗凝与不抗凝在预后上没有差别。
尽管仍须更高级别临床证据，但基于现有研究，建议对无症状血栓仅予以观察随访。
2. 导管相关 DVT
应使用与下肢 DVT 相同剂量的抗凝治疗。是否须溶栓治疗尚无定论。
导管诱发的上肢 DVT 较非导管诱发的 VTE 发生 PTS 风险更低，溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝。因此，不倾向积极溶栓。
3. 血栓性浅静脉炎
处理核心是对症缓解炎症刺激引起的疼痛。包括抬高患肢，热敷或者冰敷，口服或外涂非甾体抗炎药（NSAIDs）、外涂多磺酸黏多糖。
可以参考下肢血栓性浅静脉炎的处理：对于血栓长度 > 5 cm，进展出现 VTE 风险高的病人可能需要抗凝治疗，多为预防性剂量 4～6 周。
NO3 发现血栓后的拔管指征？
现有指南均不推荐常规拔除导管。
如果病人治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。即便在恶性肿瘤病人中，这种处理措施同样有良好的预后。
目前公认的拔管指征为：
当合并抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展，则需要考虑拔管。
但在临床实际中是否拔管，还需要评估治疗对导管的依赖程度，以及重新建立静脉通路的可行性。
对于导管高度依赖且建立新静脉通路困难的病人，需要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险，可在密切观察随访下保留导管。
在拔管时机方面，对于导管相关深静脉血栓，建议在接受一段时间抗凝之后再拔管，有利于血栓的稳定。对于其他临床分类 CRT，考虑血栓体量较小，拔管时间不受此限制。
NO4 拔管时需要注意什么？
患者症状减轻或消失，行血管彩超复查，确定血栓消失或机化后再拔管。
拔管前备好抢救用品，在密切生命体征监测下缓慢拔管。
拔管时连接注射器，边回抽边拔管，以防吸附的栓子脱落。
拔管后查看导管的完整性，并局部按压 30 min，以防穿刺处出血。
参考文献
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5. 张琼. 肿瘤患者颈内静脉置管并发静脉血栓的护理. 现代医药卫生，2012，28（24）.
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
