Diabetic Medicine杂志于2014年12月刊登了Israel Hodish教授等报道的Roux-en-Y术后低血糖病例。高胰岛素血症性低血糖是Roux-en-Y胃旁路术后一种罕见的并发症。有多项研究认为这种并发症与β细胞增生有关，还归因于胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌的增多。但是其他研究也在无低血糖的患者中观察到了相似的组织学改变，因而该假说备受争论。
来自美国密西根大学医学中心的研究者们报道了一例Roux-en-Y术后反复发作低血糖的病例，后行远端胰腺切除术改善症状，胰腺组织病理学提示慢性胰腺炎及胰岛淀粉样改变，证实胰腺病变与2型糖尿病本身相关，同时可能存在胰高血糖素缺乏及消化不良，多病因共同导致反复低血糖的发生。文章近期发表在Diabet Med上。
该病例为一位52岁男性，接受Roux-en-Y术后出现高胰岛素血症性低血糖。研究者们对其反复发作的低血糖进行了6个月的评估，患者自述多数低血糖事件发生在夜间、清晨和进餐4小时之后。
2003年，因严重肥胖及糖尿病接受了Roux-en-Y胃旁路和全胃切除术，当时已经有10年的2型糖尿病病史，并且术前持续使用胰岛素治疗。术后不久，因血糖控制改善而停用胰岛素。
2005年起，开始出现反复发作的空腹低血糖（1.6-2.2mmol/l），同时伴有嗜睡、定向障碍等神经症状，在进食葡萄糖后症状改善。为了避免低血糖的发生，开始增加进食频次，体重也相应增加。后续尝试过联合生长激素抑制剂和二氮嗪治疗，但症状并没有获得改善。考虑到患者有慢性胃肠道症状和低血压，没有相应给予α糖苷酶抑制剂和钙离子阻断剂。
回顾该患者的手术史，在2000年因胃食管反流接受了Nissen氏胃底折叠术，并且同时口服泮托拉唑。术后患者并没有出现低血糖症状。2003年因发现合并胃息肉而将胃旁路术式扩大为全胃切除术，术后病理提示良性。在此次就诊前接受过胆囊切除术。患者还伴有糖尿病性自主神经和感觉神经病变，主要表现为足的麻木以及长期便秘（每两周排便一次）。
体格检查（体重88kg，身高175cm，BMI 29kg/m2）和实验室检查无明显异常。血液样本中未检测到口服致低血糖药物。患者间隔3个月接受两次禁食试验，结果提示内源性胰岛素依赖性低血糖，具体见下表。
影像学检查结果中经食道超声未见胰腺损伤。腹部MRI显示胰头处一个6mm增强改变，肝脏上有几个5mm病灶，定期检查显示这些病灶稳定。111-铟标记奥曲肽扫描显示阴性。
患者还进行了选择性动脉内钙刺激联合肝静脉采血检查（图1）。在脾动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉和肠系膜上动脉处分别予钙刺激后，血浆胰岛素和C肽水平分别增加了2-3倍和1.3-2倍，并且在60s时达到峰值。肝固有动脉（作为对照）出钙刺激并不改变肝静脉内胰岛素和C肽的水平。此试验的结果解释为整个胰腺轻度过量分泌胰岛素的异常。
图1：选择性动脉内钙刺激联合肝静脉采血检查结果。(a)胰岛素，(b)C肽。
至此，考虑该患者的整体临床现象符合继发于Roux-en-Y吻合术的非胰岛素瘤型胰源性低血糖症。
2007年1月，患者接受了结肠切除术和回肠乙状结肠吻合术（缓解便秘的症状），远端胰腺切除术（约50%胰腺）以缓解低血糖症状，同时还接受了脾切除术。
手术标本大体病理示切缘未见肿瘤。多处组织进行组织病理鉴定证实胰腺炎伴胰腺外分泌组织和胰岛的相应丢失（图2a），胰岛内见淀粉样沉积，以及偶发的导管上皮低级别发育不良。β细胞和α细胞的分布正常（图2c和2d）。
图2：回顾性胰腺组织病理检查。a)慢性胰腺炎伴有外分泌组织丢失记忆小管结构的塌陷。残存的腺泡组织（黑带尾箭号）和胰岛的朗格汉斯细胞（黑箭头）被结缔组织及少量淋巴细胞包围。苏木素伊红染色胰腺切片。b)淀粉样沉积的代表性胰岛朗格汉斯细胞。淀粉样物质簇（红带尾箭号）被埋在内分泌细胞之间。苏木素伊红染色胰腺切片。c)胰岛素免疫组织化学染色。有淀粉样沉积的代表性胰岛。β细胞（带尾箭号）在典型分布区域在内分泌细胞中占主要部分。d)胰高血糖素免疫组织化学染色。代表性胰岛展示了α细胞（带尾箭号）分布位置及频率正常。
术后1月内患者低血糖的症状复发，测血糖示2.5-3.3mmol/l。但是与术前相比，这种低血糖症状得到改善（通过联合二氮嗪150-200mg每天3-4次和兰瑞肽80mg每4周一次的治疗，血糖可以控制在＞3.3mmol/l）。
本文报道的是一例非典型胃旁路术后出现高胰岛素血症性低血糖的病例。虽然既往有报道大体阐述了患者术后症状，也有研究报道了出现在进餐前或需要持续输注葡萄糖的严重神经性低血糖病例。在这些病例中，餐前与餐后的区别是模糊的。此外，这种情况下餐前及餐后存在GLP的过量分泌。
而本文报道的病例中，不太可能是有患者胃肠蠕动减弱而导致的延迟性餐后低血糖。因为第二次空腹试验中餐后4小时即发生了低血糖。多项临床特点明确支持我们报道的病例的症状与胃旁路术后状态有关。正如预期地，患者在胃旁路术后的数年后出现低血糖症状，空腹试验明确为内源性高胰岛素血症，选择性动脉钙刺激试验提示广泛胰源性高胰岛素血症，手术切缘和组织病理检查并未见胰岛素瘤。
与原先预计β细胞量丰富的结果不同的是，胰腺组织学提示存在慢性胰腺炎合并胰岛淀粉样变。但组织学发现及相应的临床疾病均会导致胰岛素不足和高血糖。虽然有一个研究小组报道了病例组的胰岛数量丰富伴有导管旁β细胞出芽多于对照组，但其他研究组并没有验证这些发现。
胰岛内淀粉样物质的沉积，主要来源于胰岛淀粉样多肽或胰淀素，通常认为是2型糖尿病病程延长的结果。并据我们所知，尚无糖尿病缓解后情况的描述。这些沉积物也能在胰岛素瘤的患者中检测到。
这些病例可能是因为胰淀素随着胰岛素的过量合成而生成过多，最终形成淀粉样聚集物。对胰腺炎相关糖尿病患者使用胰岛素治疗后。可以观察到反复发作的低血糖和糖尿病易损模式，这可以用胰高血糖素缺乏和消化不良来解释。
研究结果提示，目前报道病例中的患者可能因为高胰岛素血症而形成了反复发作的低血糖，可能还伴有胰高血糖素的缺乏以及碳水化合物的消化不良。因为自主神经的病变，患者不会感受到胰腺炎的疼痛。可能是在胃旁路手术中行全胃切除后提供患者的食物显著减少，导致吸收更加困难。
胰腺的部分切除缓解但并没有助于他的低血糖症状，因为手术虽然减少了β细胞数量，但不能改善胰高血糖素的缺乏以及对碳水化合物的消化不良。加之其他代谢性损害（长期胰腺炎、吸收不变量和胃倾倒综合征）将患者体内的平衡状态推向低血糖的一方。
