美国胸外科协会于近期发布了新的围手术期/术后房颤/房扑管理指南，本文简要介绍新指南相关内容以及指南制定组主席对于新指南的解读。
美国胸外科协会（AATS）发布了新的预防外科术中和术后发生房颤以及发生房颤或房扑临床管理指南。另外，指南还为行胸外科手术房颤患者管理指明了方向，指南指出这部分患者属于卒中、心衰和其它并发症的高危患者，抗心律失常药物和围手术期抗凝治疗可能存在挑战，因此术前心脏评估有助于制定此类患者临床决策。
新指南起草成员包括心脏科专家、电生理专家、重症学专家、麻醉师、心胸外科医生以及临床药师等，指南推荐发布于2014年9月23日发表的心胸外科杂志上。
AATS指南制定组主席Gyorgy Frendl博士（布莱根妇女医院）表示胸外科手术出现房颤的确切原因并不清楚，但是心脏或肺部手术无疑显著增加术后房颤发生风险。因此，心胸外科医生正在密切关注房颤，试图解释其发生机制，并寻找预防或减少房颤的方法，当然这并非易事。
如何预防外科术后房颤
Frendl在接受heartwire采访时表示外科术后发生房颤增加患者重症监护单元监护时间、住院时间以及恢复的复杂性和开支。肺部手术后物理治疗意义重大，其目的在于使患者站立并行走以恢复体能，但房颤会延误这一重要治疗措施。
新指南中，专家推荐所有外科手术前服用β阻滞剂的患者在术后应该继续服用以预防房颤或房扑发生（IA类推荐）。
Frendl表示外科术后，患者血压可明显下降，有些医生因此停用β阻滞剂，这一点是错误的。在外科术后即刻，大多数患者血压处于临界状态，如果患者平时血压为120或140mmHg，那么术后可能降至100mmHg左右，部分医生担心β阻滞剂可能会使血压进一步降低。对此，AATS新指南推荐减少β阻滞剂剂量或延长用药间歇，而非停用。
对于血清镁水平较低或整体镁缺乏的患者，可以考虑静脉补镁预防术后房颤（IIbC类推荐）。但是，指南书写成员表示不应使用地高辛或经导管或外科肺静脉隔离预防房颤或房扑。
另外，对于围手术期/术后房颤或房扑发生中高危患者（如年老、患有高血压或既往有房颤病史），在心功能保留且术前未服用β阻滞剂的情况下，可考虑服用地尔硫卓预防房颤或房扑（IIaB类推荐）。
对于行肺切除术或食管切除术的患者，可考虑在术后给予胺碘酮治疗，但是Frendl表示长期高剂量服用胺碘酮会导致肺纤维化等，因而存在问题。而一项单中心研究显示胺碘酮在低剂量使用情况下安全性可以得到保障。
对于未曾服用过他汀药物，且手术风险中危或高危的患者，可以考虑服用阿托伐他汀预防房颤，但推荐证据较薄弱（IIbC类推荐）。
房颤患者外科手术管理
对于长期服用华法林或新型口服抗凝药其中一种的房颤患者，抗凝药物停止时间以及肝素桥接需要取决于患者卒中风险（采用CHA2DS2-VASc评分评估），若CHA2DS2-VASc评分<2，可在无抗凝桥接的基础上停止抗凝。除了肝素，依诺肝素也可用于肾小球滤过率大于50%的患者的短效桥接治疗。但不管怎样，AATS指南小组指出应最小化停用抗凝药时间。
对于围手术期/术后房颤或房扑患者的管理，Frendl表示取决于患者的血流动力学状态。对于血流动力学稳定的患者，主要针对心率控制，目标心率为低于110次/分，节律控制则作为次要策略。而对于血流动力学不稳定的患者，治疗目标为紧急复律。
新指南提供了大量关于新发围手术期/术后房颤或房扑患者药物管理的治疗药物推荐以及稳定型患者的直流电复律推荐。
总体而言，围手术期或术后房颤/房扑发生取决于外科手术类型以及患者的特性。例如，属于小操作范畴的纤维支气管镜检查所致房颤风险较低（小于5%），而肺移植和肺叶切除术等大型手术所致围手术期/术后房颤和房扑风险较高（大于15%）。
至于患者特性，患有高血压、心衰、既往心梗病史、阻塞性睡眠呼吸暂停、甲亢、左室肥厚/左室室壁厚度增加、瓣膜性心脏病以及吸烟、肥胖、酗酒等均增加围手术期/术后房颤或房扑风险。
最后，Frendl表示围手术期/术后房颤有别于其他原因所致房颤，外科术后房颤往往在6-12周后消失，随着进一步愈合以及患者术后康复，许多患者可以停止治疗术后房颤药物。
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