横纹肌溶解致急性肾损伤恢复期严重高钙血症一例

2014-10-09 17:21 来源:丁香园 作者:李江
字体大小
- | +

横纹肌溶解症是由于创伤、过度运动或毒素等引起肌肉分解而导致的一种常见现象,可以引起包括钾、钙和磷酸盐等细胞内物质的释放,导致10-65%的病例发生急性肾功能损伤(AKI)。横纹肌溶解症经常伴随着复杂的多种电解质紊乱,包括高钾血症、高磷酸盐血症、高钙血症或低钙血症。其中高钙血症炎症并可危及生命。

由于损伤肌肉细胞释放的磷酸盐与钙离子结合沉淀可以引起早期低钙血症,而恢复期磷酸钙沉淀溶解可以偶尔引起高钙血症。 

美国罗马琳达大学医学院的学者们报道了一例伴随高钙血症和尿钙增高的急性肾损伤病例。通过病例描述和病理学解析,我们可以更加清楚的了解横纹肌溶解导致的体内电解质平衡紊乱,为患者救治提供参考。 

病例资料:

23岁白人男子,车祸造成严重下肢损伤,导致横纹肌溶解和少尿性急性肾损伤,需要肾脏替代治疗。在重症监护室(ICU)期间,由于高钾血症导致5次心脏骤停。病情稳定后转入Veterans医院继续治疗。 

在Veterans医院期间,由于下肢严重损伤,尤其是其左下肢膝关节以上截肢后包括腔室综合征等症状达到顶峰。腔室综合症是对肢体、生命产生威胁的一种状况,是由于身体某部位神经、血管及肌肉在一个封闭的的空间中受到压迫,起因于腔室中升高的压力,造成血管灌流不足,导致组织缺氧而坏死。腔室综合症最常发生在前臂及小腿)。

由于在ICU时,患者伴有少尿和尿毒症,所以继续行血液透析治疗。距离最初损伤三周后,患者肾功能开始恢复,进入了急性肾损伤的多尿期,并脱离透析治疗。这期间,血钙开始回升,达到峰值17.1mg/d(测量值经血清白蛋白纠正)。患者出现恶心、无力、嗜睡及多尿等症状,尿液排泄达到11升/天。 

患者经静脉输注液体、降钙素和帕米磷酸二钠治疗后,高血钙依然存在。所以,使用无钙透析液治疗一次,适应良好,血钙从15.1mg/dL降到7.3mg/dL(测定值没有经血清白蛋白纠正)。高钙血症持续3周后,逐渐降至正常水平。 

这期间,血浆25-OH和1-25(OH)2维生素D水平分别为12ng/mL(正常>30ng/mL)和<8ng>30ng/mL)。血全段甲状旁腺素水平被抑制,小于2.5pg/mL。24小时尿钙1194mg(正常<350mg/天)。焦磷酸锝扫描显示左侧大腿肌肉有大量钙沉积物释放,证明那里有严重的肌肉损伤和腔室综合征。 

病例解析:

当肌肉细胞损伤(例如创伤、过度运动、局部缺血、感染、代谢紊乱横纹或毒素暴露)时,会发生横纹肌溶解,这会触发一系列事件,引起细胞内钙平衡的进行性紊乱,最终导致细胞死亡。死亡时,细胞质中的钙浓度被各种钙泵或交换器所调节(如钙离子通道、2Na+/Ca2+交换器和Ca2+ATP酶泵)。 

Ca2+ATP酶泵将钙离子从细胞质转移至肌质网,由于神经脉冲引起肌肉收缩刺激,钙离子被释放。钙离子也可以被2Na+/Ca2+交换器从细胞质泵至细胞外,为了平衡细胞内外浓度梯度钠离子进入细胞内。最后导致细胞内离子钙浓度比细胞外低10000倍。 

在横纹肌溶解时,有2个主要机制激发一系列事件导致细胞死亡:(1)ATP缺乏,导致Na+/K+ATP酶和Ca2+ATP酶功能紊乱,进而引起细胞质钙的累积;(2)肌质网完整性缺失,这也可以引起细胞质中钙离子浓度增加。细胞质中钙离子浓度增加可激活中性蛋白酶或磷脂酶,损伤细胞膜。细胞内物质释放到细胞外空间进一步引起周围细胞的损伤。

炎性反应物引起局部缺血和渐进性肌肉损伤。当肌肉细胞受损后,细胞内物质(包括钾、磷酸盐、尿酸和肌酸激酶)释放。 

由于钾是主要的细胞内阳离子,而且70%的细胞内钾在肌肉细胞中,横纹肌溶解可以引起显著的高钾血症,引起患者心律失常。由于在损伤的肌肉细胞内磷酸盐的释放形成了磷酸钙沉淀,可引起早期低钙血症。在急性肾损伤恢复期,磷酸钙沉淀溶解,1/3以上的患者引起高钙血症。然而,像此患者如此严重的高钙血症还是不常见。 

一篇综合了当前60例关于横纹肌溶解相关高钙血症的病例综述中,显示本患者的血钙水平是第三高。最高的血钙水平为20mg/dL。在过去40年中,仅有5例高钙血症患者血清钙浓度>15mg/dL。过去20年中报道的高钙血症病程,平均值为8.6天,中位数为10天。这表明认识高钙血症严重性是很重要的。本病例高钙血症病程长,可能是由于患者年轻,加之损伤严重。 

高钙血症的机制看上去是急性肾损伤多尿期磷酸钙沉淀溶解。也有多项研究评估了甲状旁腺激素和维生素D对于少尿期低钙血症和多尿期高钙血症的影响,这个影响似乎是适当的。事实上,患者的全片段甲状旁腺激素被抑制了,低水平的25-OH和1-25(OH)2维生素D与高钙血症的存在理论上也是一致的。 

总结:

(1)关键是记住横纹肌患者血清肌酐和尿液排出开始改善时,其并没有脱离危险;

(2)必须清楚一点,严重的高钙血症可能发生在横纹肌溶解导致急性损伤时的多尿期;

(3)密切跟踪和精细化管理液体和电解质对于肾功能完全恢复至关重要。

微信关注“丁香园肾内时间”,即可浏览更多相关资讯。

肾内二维码_副本.jpg

查看信源地址

编辑: 李江

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论