慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者死亡与疾病进展的主要诱因，AECOPD 早期预防、早期诊断和规范治疗是临床上一项重大而艰巨的任务。本文将根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）》归纳整理 AECOPD 最新临床诊疗策略。
1. AECOPD 的定义及诊断
2023 版 GOLD 提出 AECOPD 新定义：AECOPD 是一种急性事件，慢阻肺患者呼吸困难和（或）咳嗽、咳痰症状加重，症状恶化发生在 14 d 内，可能伴有呼吸急促和（或）心动过速，通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重，或者因损伤气道的其他原因所致。
目前 AECOPD 的诊断主要依赖于临床表现，即呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰等主诉症状突然恶化，超过日常变异范围，自行调整用药不能改善，且通过临床和（或）实验室检查能排除可以引起上述症状加重的其他疾病，如慢阻肺并发症、肺内外合并症等。
2. AECOPD 的严重性评估
1）无呼吸衰竭：呼吸频率 20~30 次/min；不使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧 ［吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）为 28%~35%］ 而改善；PaCO2 无增加。
2）急性呼吸衰竭-不危及生命：呼吸频率 ＞ 30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧（FiO2 为 25%~30%）而改善；高碳酸血症即 PaCO2 较基线升高，或升高至 50~60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。
3）急性呼吸衰竭-危及生命：呼吸频率 ＞ 30 次/min；使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或 FiO2＞40% 而改善；高碳酸血症即 PaCO2 较基线值升高，或 ＞ 60 mmHg 或存在酸中毒（pH ≤ 7.25）。
3. 这些指标异常提示 AECOPD
表 1 提示慢阻肺急性加重的化验检查
4. AECOPD 的治疗
01 控制性氧疗
无严重并发症的 AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2 ＞ 60 mmHg 或 SpO2 ＞ 90%）。但 FiO2 不宜过高，以防 CO2 潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精确地调节 FiO2。氧疗 30 min 后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起 CO2 潴留为目标。
02 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）
HFNC 是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定 FiO2（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式。患者在 HFNC 期间能够说话、进食，自我感觉较舒适，有更好的依从性。
适应证：轻-中度呼吸衰竭（100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 ＜ 300 mmHg，pH ≥ 7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率 ＞ 24 次/min）；对常规氧疗或无创机械通气（NIV）不能耐受或有禁忌证者。
禁忌证：心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2 ＜ 100 mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症（pH ＜ 7.30）。
03 雾化吸入短效支气管舒张剂
AECOPD 时单用短效吸入 β2 受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是常用的治疗方法，通常以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器较合适。机械通气患者可通过特殊接合器进行吸入治疗，并调整药量为正常的 2~4 倍，以抵消药物颗粒在呼吸机管道沉淀。
临床上常用的短效支气管舒张剂雾化溶液如下：
(1) 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。雾化溶液 5 mg/mL。每日可重复 4 次。
(2) 异丙托溴铵雾化吸入溶液。通常成人每次吸入 500 μg/2 mL。
(3) 吸入用复方异丙托溴铵溶液。雾化溶液 2.5 mL，含有异丙托溴铵 0.5 mg 和硫酸沙丁胺醇 3.0 mg，维持治疗 2.5 mL/次，3~4 次/d。对前列腺肥大患者可能导致尿潴留，应注意观察。
建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂，包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂 + 吸入用糖皮质激素（ICS）（新三联）。
04 静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）
目前由于静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）有显著不良反应，目前已经不建议单独用于治疗 AECOPD。
05 糖皮质激素
AECOPD 患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（如 FEV1）和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血 EOS 增高的 AECOPD 患者对糖皮质激素的治疗反应更好。
AECOPD 住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗。能正常进食的患者建议口服用药。推荐剂量与疗程有差异。（表 2）
表 2 AECOPD 应用糖皮质激素治疗时推荐剂量和疗程
注：AECOPD 为慢性阻塞性肺疾病急性加重;GOLD 为慢性阻塞性肺疾病全球倡议:ERS 为欧洲呼吸学会; ATS 为美国胸科学会
06 抗菌药物的应用
抗菌药物应用指征
(1) 呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性 3 种症状同时出现；
(2) 仅出现其中 2 种症状，但包括痰液变脓性；
(3) 严重的急性加重，需要有创机械通气或 NIV。
如果只有 2 种加重症状，但无痰液变脓性或者只有 1 种急性加重的症状时，一般不建议应用抗菌药物。住院 AECOPD 患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物（机械通气患者）行微生物培养，无脓性痰液患者不推荐常规痰培养，阳性率低且结果常不可靠。
抗菌药物的应用途径和时间
抗菌药物选择口服还是静脉取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好给予口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5~7 d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至 10~14 d。
初始抗菌治疗的建议
AECOPD 患者通常可分成 2 组。A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。
B 组包括：① 近期住院史；② 经常（＞ 4 次/年）或有近期（近 3 个月内）抗菌药物应用史；③ 气流阻塞严重（稳定期 FEV1%pred ＜ 30%）；④应用口服糖皮质激素（近 2 周服用泼尼松 ＞ 10 mg/d）。
A 组患者，主要依据 AECOPD 严重程度、当地耐药状况、费用负担和依从性综合决定，可选用阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星或莫西沙星。
B 组患者，可选用环丙沙星或左氧氟沙星足够剂量口服。重症患者选择环丙沙星和（或）有抗铜绿假单胞菌活性的 β 内酰胺类抗菌药物，联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。
AECOPD 初始经验性抗感染药物的选择推荐参考西班牙 2021 AECOPD 诊断和治疗指南中抗菌药物推荐（表 3）。
表 3 西班牙 2021 AECOPD 诊断和治疗指南中抗菌药物推荐使用
a 哌拉西林-他巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、美罗培南、头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦; b 环丙沙星 500~750 mg（每 12 小时 1 次），或左氧氟沙星 500 mg（每 12 小时 1 次）。
07 经验性抗病毒治疗的问题
不推荐 AECOPD 患者进行经验性抗流感病毒治疗，包括鼻病毒。仅仅在出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间 ＜ 2 d 并且正处于流感暴发时期的 AECOPD 高危流感患者方可尝试使用，如神经氨酸酶抑制剂等。
08 其他治疗措施
在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等并发症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等）。
09 机械通气
NIV 适应证和禁忌证见表 4
表 4 AECOPD NIV 的适应证和相对禁忌证
注：AECOPD 为慢性阻塞性肺疾病急性加重；NIV 为无创机械通气
NIV 治疗 AECOPD 时的监测：NIV 开始治疗后 1~2 h 是评估的最重要时期，应根据患者的临床状态和 ABG 进行评估，监测内容见表 5。治疗成功的标志是酸中毒和高碳酸血症的改善。
表 5 NIV 治疗 AECOPD 时的监测内容
注：NIV 为无创机械通气;AECOPD 为性阻塞性肺疾病急性加重; SpO2 为脉搏血氧饱和度
有创通气指征：
1) 不能耐受 NIV 或 NIV 治疗失败（或不适合 NIV）2) 呼吸或心脏骤停
3) 精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制
4) 严重误吸或持续呕吐
5) 长期不能排出呼吸道的分泌物
6）严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应
7) 严重的室性心律失常
8）威胁生命的低氧血症，不能耐受 NIV
通气模式的选择：常用的通气模式包括辅助控制通气、同步间歇指令通气（SIMV）和 PSV，也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气等。其中 SIMV+压力支持通气（PSV）和 PSV 已有较多的实践经验，目前临床最为常用。
5. AECOPD 并发症的处理
01 AECOPD 并发心力衰竭和心律失常
AECOPD 并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管舒张剂，改善缺氧和高碳酸血症，适当应用利尿剂，常可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。
02 利尿剂
利尿剂适用于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的 AECOPD 患者。一般选用缓慢或中速利尿剂，以避免痰液变黏稠与低钾血症，加重呼吸抑制。
03 强心剂
AECOPD 并发右心衰竭并不是应用强心剂的指征，除非 AECOPD 患者并发左心室功能障碍，但需减量使用并严密观察。主要原因是低氧血症患者应用洋地黄易于中毒，而且对右心功能衰竭效果不佳。
04 心律失常的治疗
对于 AECOPD 患者心律失常，主要是识别和治疗引起心律失常的原因：低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒及肺源性心脏病本身，积极纠正上述诱因，心律失常即可消失。
05 AECOPD 并发 PTE
AECOPD 患者并发 PTE 的发病率为 5.9%~16.1%。未经治疗的 PTE 患者病死率约为 30%。
因为 PTE 的症状和体征均非特异性，呼吸困难和低氧血症又常可由 AECOPD 本身引起，AECOPD 患者并发 PTE 诊断困难。呼吸困难加重伴低血氧，且高流量吸氧后 PaO2 不能升至 60 mmHg 以上常提示 PTE 可能。
如果发现深静脉血栓形成，即使不做肺血管造影，亦应抗凝治疗。
对卧床、红细胞增多症或脱水的 AECOPD 患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素抗凝治疗。
06 AECOPD 合并肺动脉高压和右心功能不全
AECOPD 患者出现双下肢对称性水肿、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进、第三心音、收缩期三尖瓣杂音等体征支持肺动脉高压的推断。而心电图可见右心室增大、肥厚、电轴右偏的图形，胸部 CT 显示右下肺动脉干增粗、肺动脉/主动脉直径比 ＞ 1 的征象，血 BNP/NT-proBNP 升高，有助于 AECOPD 合并肺动脉高压的诊断。临床路径要求可疑肺源性心脏病患者应进行超声心动图检测。AECOPD 相关肺动脉高压目前暂无特异性治疗方法。
排版：超超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版）[J]. 国际呼吸杂志，2023，43（2）：132-149.
