本轮新冠疫情已经进入尾声，近期门诊经常遇到有患者主诉新冠感染后胸闷，而且活动后明显，大部分还是无基础疾病的年轻人，患者往往比较紧张焦虑。
这种新冠后的胸闷是什么原因，该如何治疗？
这首先得介绍一下长新冠。
长新冠（long covid）
据英国国家统计局（ONS）公布的数据，1/5 的新冠患者症状持续 ≥ 5 周 [1]。
英国指南将 [2] 将新冠感染 4 周内出现症状体征定义为急性新冠感染，而长新冠定义为新冠症状体征持续 4~12 周，持续 ＞ 12 周则被称作新冠后综合征（post-covid-19 syndrome）。
而美国 CDC 定义长新冠为新冠感染后症状持续 4 周以上 [3]。
研究发现长新冠受累人群非常广泛，从非常轻微的到危重新冠患者都可能出现长新冠。长新冠累及多器官，可影响多系统但不限于呼吸、心血管、神经、胃肠道与肌肉骨骼系统等。长新冠症状包括疲乏、呼吸困难、心脏异常、认识功能不全、睡眠紊乱、创伤后应激综合征（PTSD）症状、肌肉痛、注意力不集中与头痛等 [4]。
阳康后胸闷常见吗？
新冠后症状真是五花八门，伦敦大学有学者研究了 3500 例长新冠发现有超过 205 种症状 [5]。新冠后 6 个月最常见的症状为疲乏、劳力后不适与认识功能障碍。
ONS 报告新冠后 5 周有 4.6% 的患者有气短呼吸困难 [1]，而另一项研究发现急性新冠过后 60 天仍有 43.4% 的患者有呼吸困难 [6]。
2021 年有一篇关于新冠长期效应的系统综述与 meta 分析 [7]，发现新冠有超过 50 种长期效应。呼吸道相关症状主要为呼吸困难（24%）、气急（21%）、咳嗽（19%）与胸痛不适（16%）。
由此可见，「阳康」后胸闷与呼吸困难还是比较常见的。
阳康后胸闷的主要原因？
有学者认为长新冠的基础生物学机制并非病毒感染本身，而是感染后遗症导致的多系统失调。病毒碎片如蛋白分子可在人体内存在数月，尽管病毒残余碎片并不能感染细胞，但可通过某种方式导致机体紊乱。甚至有学者认为新冠病毒对于免疫系统来说就是一颗原子弹，如同其它病毒感染后期一样可激发过度的免疫反应，甚至会迁延很久 [8]。
急性新冠后胸闷的推测原因主要有：
（1) 新冠感染主要是呼吸道疾病，新冠病理持续复制可导致肺与呼吸道上皮持续受损，进而内皮受损并引起严重的免疫与炎症反应，但是绝大多数有呼吸困难的长新冠患者并无肺受损的长期表现；
（2) 新冠后细胞因子如白介素-6（IL-6）激发可导致新冠后肺纤维化，也可导致呼吸困难；
（3) 肺血管血栓栓塞也可能是胸闷的重要原因之一 [4]。
有研究发现新冠后持续胸闷患者的肺功能指标有明显下降，包括 FVC、FEV1、DLCO 与 6 分钟步行距离等 [9]。
2022 年 JAMA 报道一例 22 岁哮喘女性 [10]，间断劳力性呼吸困难 2 月，患者急性新冠症状持续 5 天后自行好转，未住院。因新冠感染后呼吸困难加重 2 周就诊。查胸部 CT、肺功能、心电图、心超等均正常。
遂予心肺运动试验（CPET）, 测试期间桡动脉置管动脉血气分析，最低动脉 PaO2 83 mmHg，12 导心电图未见心肌缺血与心律失常，开始 15 分钟后因患者下肢疲劳而提前终止测试。患者无通气受限，故认为患者通气效率、运动呼吸储备正常，连续脉氧监测无低氧，最大运动量时血气分析无低氧血症，CPET 提示低无氧阀值，此时肌肉开始无氧代谢，肌肉内乳酸开始聚积，最后诊断为心血管原因导致的运动受限（cardiovascular limitation to exercise），推测原因为自主神经失调性低静脉压导致的预载不足，或线粒体/微血管异常导致的外周肌肉氧释放下降。
制定了运动处方，建议逐渐增加运动量，目标心率 125~130 次/分，患者依从此运动计划，4 个月后随访明显好转，运动后仅有一过性轻微的呼吸困难。
阳康后胸闷如何处置？
临床上遇到新冠后胸闷应首先排除新冠的严重并发症，如低氧血症、病毒性肺炎、心肌炎等，长新冠导致的劳力性胸闷的诊断主要基于排除法。建议酌情予以下检查：
（1) 监测记录监测生命体征；
（2) 指脉氧检测，国外有学者认为指脉氧是第五生命体征，简便易行且可快速出结果，无基础心肺等慢性疾病患者的指脉氧饱和度为 94%~98%，若指脉氧 ≤ 92% 提示病情严重 [11]，应进一步血气分析等检查与处理；
（3) 胸部 CT 等进一步排除肺部疾病；
（4) 心电图，必要时心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、动态心电图等排除心脏疾病；
（5) 肺功能、运动耐力试验，如 6 分钟步行试验、1 分钟坐立试验、心肺运动试验等，运动试验期间，记录呼吸困难程度、心率与氧饱和度等。
新冠后胸闷可予康复治疗，鼓励自我管理与远程在线支持。
临床遇到新冠后胸闷患者，经检查排除心肺等器质性疾病后建议给予以下处置：
（1) 首先应耐心向患者解释新冠后胸闷很常见，尽量解除患者的紧张焦虑情绪；
（2) 新冠康复后胸闷恢复较为缓慢，应逐步增加活动量，循序渐进，短期内应避免过度运动与劳累；
（3) 居家日常监测体温、脉氧等。
正如前面介绍的案例，如明确或高度怀疑心血管原因导致的运动受限，可予运动处方，设定目标心率后逐步增加运动量，但恢复可能较为缓慢。
总结
1. 新冠后劳力性胸闷呼吸困难比较常见，是长新冠的主要临床表现之一，一般无需过度紧张；
2. 诊断主要基于排除法，应进一步排除心肺等器质性疾病；
3. 建议居家监测体温、脉氧等，逐步增加运动量，有条件者予康复治疗，恢复过程较为缓慢。
作者：李勇
编辑：圆脸大侠
排版：超超
题图：站酷海洛
参考文献
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3. Datta SD, Talwar A, Lee JT. A Proposed Framework and Timeline of the Spectrum of Disease Due to SARS-CoV-2 Infection: Illness Beyond Acute Infection and Public Health Implications. JAMA 2020;324:2251. doi: 10.1001/jama.2020.22717.
4. Crook H, Raza S, Nowell J, Young M, Edison P. Long covid-mechanisms, risk factors, and management. BMJ 2021;374:n1648. doi: 10.1136/bmj.n1648.
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7. Lopez-Leon S, Wegman-Ostrosky T, Perelman C, Sepulveda R, Rebolledo PA, Cuapio A, et al. More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021;11:16144. doi: 10.1038/s41598-021-95565-8.
8. Marshall M. The four most urgent questions about long COVID. Nature 2021;594:168–70. doi: 10.1038/d41586-021-01511-z.
9. Cortés-Telles A, López-Romero S, Figueroa-Hurtado E, Pou-Aguilar YN, Wong AW, Milne KM, et al. Pulmonary function and functional capacity in COVID-19 survivors with persistent dyspnoea. Respir Physiol Neurobiol 2021;288:103644. doi:
10.1016/j.resp.2021.103644.10. de Boer E, Petrache I, Mohning MP. Cardiopulmonary Exercise Testing. JAMA 2022;327:1284. doi: 10.1001/jama.2022.2037.
11. Greenhalgh T, Knight M, Inda-Kim M, Fulop NJ, Leach J, Vindrola-Padros C. Remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support. BMJ 2021;372:n677. doi: 10.1136/bmj.n677.
