<<< 呼吸科医生会诊
「医生，快看看我的孩子，突然发烧 1 天多了，最高体温有 40+ ℃，吃了布洛芬，体温可下降又易反复，还说头晕啊！」
立即查看孩子，6 岁，全身发烫、呼吸急促，还全身皮肤稍苍白，颜面、口唇稍苍白，难道又是一个新冠感染？立刻查核酸抗原：两条杠！情况紧急，快收入院 ICU 治疗！
>>> 入院病情
入院查体：T 40.0 ℃，P 142 次/分，R 45 次/分，BP 102/63 mmHg，SPO2 93%（鼻导管吸氧）。神清，精神尚可。全身皮肤稍苍白。颜面、口唇稍苍白。咽稍充血。未见鼻翼扇动及三凹征。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音中强，心前区未闻及杂音。腹软，肝肋下 2 cm 可扪及肿大，脾肋下未扪及肿大，肠鸣音约 4 次/分。四肢肌张力正常、肢端暖和。CRT＜2S。肛周皮肤潮红，见少许瘀斑。
血气分析：PH 7.56，PaO2 74 mmHg，PaCO2 20.4 mmHg，HCO3- 18.3mmol/L，ABE -3.4mmol/L，SBE -3.8 mmol/L。
血常规：白细胞计数 0.98×10^9/L，中性粒细胞计数 0.08×10^9/L，淋巴细胞计数 0.84×10^9/L，淋巴细胞百分比 85.2%，红细胞 2.53×10^12/L，血红蛋白 67 g/L，血小板 163×10^9/L。
电解质：钠 126.83 mmol/L，钾 3.66 mmol/L，氯 94.46 mmol/L，钙 1.76 mmol/L，镁 0.65 mmol/L , 铁 2.56 umol/L，肌酸激酶 24.10 U/L。
血沉 77 mm/h；C 反应蛋白 92.92 mg/L；降钙素原 46.933 ng/mL。
肝功能：总胆红素 5.06 umol/L , 直接胆红素 1.22 umol/L，总蛋白 55.08 g/L，白蛋白 30.19 g/L，肌酐 42.93 umol/L。
免疫组合：免疫球蛋白 M 0.96 g/L，免疫球蛋白 A 0.04 g/L，免疫球蛋白 G 9.14 g/L，补体 C4 0.37 g/L，补体 C3 1.09 g/L。
凝血功能：凝血酶原时间 23.4 sec，国际标准化比值 1.98，纤维蛋白原 4.24 g/L。
12 导联同步心电：窦性心动过速，160 次/分。
床旁腹部彩超 (腹部)：1、肝稍大；2、脾稍大。
胸部平片：双肺多发病灶，左中肺明显。
12/15，胸部平片（作者提供）
危急值！孩子的检查结果回示白细胞低下、降钙素原超过 2 ng/mL，血沉、C 反应蛋白都在升高！血红蛋白只有 67 g/L，新冠病毒核酸检测结果也是阳性！胸部平片还示肺部多发病灶！
<<< 上级医生查房
「难怪孩子全身发烫、呼吸急促、还全身皮肤及口唇苍白，原来出现了病毒性肺炎合并脓毒症、白细胞减少、中度贫血、电解质紊乱了！立即联系血站要求配置 1 U 『O』型悬浮去白红细胞，同时建立通道，输注哌拉西林-他唑巴坦、氨溴索、布地奈德，还有雾化吸入干扰素 α1b。」
>>> 入院第 2 日病情
用了 4 次右旋布洛芬栓，孩子还在发热，Tmax 39.7 ℃！精神差、呼吸快、咳嗽多、口唇苍白...
<<< 上级医生查房
「孩子目前多器官功能损害，考虑多系统炎症综合征，立即给地塞米松 4 mg，先连续给 3 日，再联系 1 U 去白红悬浮红细胞。」
「血液科说没有 O 型血了」
「再联系！」
>>> 入院第 3 日
精神仍稍差、发热、头晕，咳嗽程度加重、次数增多，鼻导管吸氧下 SPO2 维持在 92%~95%、心率维持在 135~144 次/分，复查检查结果，又出现危急值！
血常规：白细胞计数 2.13×10^9/L，中性粒细胞计数 0.43×10^9/L，中性粒细胞百分比 20.3%，淋巴细胞百分比 65.8%，单核细胞百分比 13.6%，红细胞 3.34×10^12/L，血红蛋白 91 g/L，红细胞压积 26.10%，血小板 132×10^9/L。
降钙素原 > 100.0 ng/mL；血沉 157 mm/h；C 反应蛋白 230.82 mg/L。
肺部 CT 提示：双肺多发病变。
<<< 上级医生查房
「感染在加重，停哌拉西林-他唑巴坦，换上亚胺培南西司他丁钠，血站那边有 O 型血了吗？」
「还是没有。」
体温单
>>> 入院第 6 日
患儿开始无继续热，但诉心慌，未感明显胸痛，时有咳嗽，约 5~6 声/次，有痰不易咳出，仍气促，稍伴喘息，饮食较前改善，查体肺部听诊闻及呼吸音粗，少量痰鸣音，鼻导管吸氧下 SPO2 维持在 92%~95%、心率维持在 135~140 次/分。加用甲泼尼龙琥珀酸钠 18 mg ivgtt qd。
实验室检查：
血常规：白细胞计数 28.18×10^9/L，中性粒细胞计数 7.18×10^9/L，淋巴细胞计数 5.55×10^9/L，单核细胞计数 15.38×10^9/L，中性粒细胞百分比 25.5 %，淋巴细胞百分比 19.7 %，单核细胞百分比 54.5 %，血红蛋白 84 g/L，血小板 196×10^9/L。
C 反应蛋白 57.29 mg/L；血沉 121 mm/h；降钙素原 13.299 ng/mL。
细胞因子：白介素-6 1067.66 pg/mL，白介素-10 1092.86 pg/mL，γ 干扰素 11.20 pg/mL。
<<< 上级医生查房
「孩子的细胞因子仍高，白细胞也升高，呼吸、心跳还是稍快，但体温稳定，PCT、CRP 下降了，看到了希望！继续亚胺培南西司他丁钠抗感染，仍有干咳，口服右美沙芬愈创甘油醚糖浆吧，联系血液科是否有血了？」
「还是没 O 型血。」
>>> 入院第 9 日
孩子仍频繁干咳，呼吸稍快，心率仍在 140/分左右，血氧饱和度维持在 92~95% 之间。
血常规：白细胞 7.53×10^9/L，中性粒细胞计数 4.00×10^9/L，淋巴细胞计数 2.49×10^9/L，血红蛋白 74 g/L，血小板 524×10^9/L。
肝功能：总蛋白 59.50 g/L，白蛋白 29.80 g/L，余项正常。
电解质：1.85 mmol/L，镁 0.71 mmol/L，钙磷乘积 20.35 mg/dL，铁 6.06 umol/l。
血沉 142 mm/h；降钙素原 0.187 ng/mL；C 反应蛋白 9.80 mg/L。
2022/12/23，从左到右, 分别为胸部平片、中肺、下肺 CT 结果（作者提供）
心肌酶酶谱检查无明显异常，白细胞、CRP、PCT 都正常了！可仍贫血，肺部病灶也在增多。
>>> 入院第 14~19 日
患儿颈部、胸部、腹部、四肢等处皮肤出现大量弥漫性红斑样斑丘疹，双下肢侧对称分布，部分融合、突出皮面伴瘙痒，无水泡及坏死情况，局部皮温不高，其他部位未发现皮肤异常情况。咳嗽较前减轻、减少，呼吸仍稍急促，约 50 次/分左右，心率最低时可下降至 110 次/分左右。
心脏彩超: 心腔未见异常分流血流信号；静息状态下心脏结构未见异常；左心收缩功能正常。
从左到右：腹部、双腿、左脚多性红色皮疹
考虑皮疹应该是急性病毒性荨麻疹，予炉甘石洗剂外擦瘙痒皮疹处，同时口服氯雷他定片治疗。
复查肺部 CT：1. 原双肺肺炎治疗后较前明显吸收、好转，左上肺见一空洞影，其内未见液平征象。2. 原左侧胸腔少量积液治疗后吸收。
2023/1/1，从左到右，分别为胸部平片、中肺、下肺 CT 结果
血常规：白细胞 9.72×10^9/L，中性粒细胞百分比 41.0 %，淋巴细胞百分比 48.1 %，红细胞 2.84×10^12/L，血红蛋白 74 g/L，红细胞压积 22.90 %，血小板 498×10^9/L，超敏 C 反应蛋白 4 mg/L。
<<< 上级医生查房
「患儿无口唇发绀、呼吸困难、喘息等不适，查体肺部听诊连续多日未闻及明显啰音，查体肝脾无肿大，血常规及感染标志物均正常，肺部病灶明显缩小，无积液，考虑亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗 12 天效果可，可停止使用了。肺空洞考虑肺纤维化，需要时间慢慢恢复了，血站有血了吗？」
「还是没 O 型血。」
>>> 入院第 22 日
患儿精神尚可，仍时有咳嗽，呼吸音稍粗，无明显干湿性啰音，全身无皮疹、红斑、皮肤瘙痒等不适，SPO2 维持在 93~97%，心率仍在 130~140 次/分，连续多日无 O 型去白悬浮红细胞血，仍无法纠正贫血。
家属签字出院，继续联系血站，必要时于门诊输血。
小结
2021 年发表于 Nature 的一项研究确认 [1]，5~9 岁人群的感染病死率（ IFR）为 0.001%，80 岁以上的人群增长到 8.29%。也就是说 5~9 岁儿童感染后最容易康复，而 0~4 岁儿童稍高一点，但仍远低于成年和老年患者。可能与儿童感染病毒载量小有关。
诊断
当儿童出现流行病学 + 临床症状 + 核酸/抗原 + 肺部符合肺炎表现后，合并出现以下任何一条不适时，可考虑为重型感染：
超高热或持续高热超过 3 天；
呼吸频率增快（< 2 月龄，RR ≥ 60 次/分；2～12 月龄，RR ≥ 50 次/分；1～5 岁，RR ≥ 40 次/分；> 5 岁，RR ≥ 30 次/分），除外发热和哭闹的影响；
静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；
出现鼻翼煽动、三凹征、喘鸣或喘息；
出现意识障碍或惊厥；
拒食或喂养困难，有脱水征。
美国疾病控制与预防中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）将儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C）定义如下：
年龄 < 21 岁，发热 (体温 > 38.0 ℃) 持续至少 24 h，实验室确诊 2019-nCoV 感染 [当前或近期反转录 PCR（RT-PCR）、抗体或抗原呈阳性] 或 1 个月内有 COVID-19 接触史，实验室检查提示炎症指标升高，多系统器官受累（至少累及 2 个系统），疾病严重需要住院 [2-3]。
但截止 2022 年 12 月 31 日，仍尚无国际公认的诊断标准。
此外，目前的诊断标准以重症住院患儿的临床表现为基础，可能导致一些轻症 MIS-C 病例的漏诊。因此，现有的 MIS-C 诊断标准仍待完善 [7]。
发病机制与表现
一些研究结果均支持 MIS-C 为 2019-nCoV 感染后发生的免疫失调所致 [4]，与川崎病（KD）患儿相比，MIS-C 患儿促炎标志物，如 C 反应蛋白 (CRP)、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、白细胞介素 (interleukin，IL)-6 水平升高更明显 [5-7]。
该患儿入院后可 CRP、IL-6 明显处于高值，同时出现了 PCT＞100ng/mL，病毒合并细菌性感染，革兰氏阴性菌感染可能性大 [8]，因此入院情况十分凶险。
MIS-C 引起该患儿多器官包括肝脏、脾脏、肺部、血液系统、皮肤系统损害，报道呈 MIS-C 易诱发心肌炎 [9]，而该患者住院期间心脏彩超未发现异常，但出现了肝脾增大，血细胞减少，皮肤损害。
治疗
目前关于新冠病毒感染后急性期出现的 MIS-C 治疗研究较少。MIS-C 的治疗与川崎病类似，主要包括对症支持治疗、免疫调节治疗、抗病原微生物治疗等。
一项根据美国 CDC、纽约州卫生部和 RCPCH 的意见编写的指南建议对于所有患有川崎病样疾病、有过度炎症反应证据或心脏受累的患儿，首选的治疗方法是静脉注射 IVIG 2 g/kg 和口服阿司匹林。
高危类别 （婴儿、川崎病休克综合征， CRP 超过 130 g/dL、动脉瘤、亚洲种族）的川崎病样疾病患儿应接受静脉注射 IVIg 联合甲泼尼龙治疗 [10]。
美国风湿免疫协会 (American College of Rheumatology，ACR) 将 IVIG 列为 MIS-C 治疗的一线用药，推荐剂量为 2 g/kg [11]。
该患儿住院期早期因高热、多器官损害予地塞米松，中期因为出现喘息再次给予甲泼尼龙短期治疗。针对脓毒症先后予以哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁治疗 15 日，均达到了治疗目的。
患儿的肺部病变在发病 1 周后达到高峰，继续治疗 2 周后进入病灶消除期并出现空洞。
与案例报道显示 [12] 的新冠肺炎肺部病变一般在发病后 14 天左右达到高峰，少部分病例急剧进展，多数在 14 天后进入病灶消除期，表现为病灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化的情况相似。
预后
遗憾的是，该患儿的贫血状态因为大环境都在缺血，一直未得到纠正，鼓励孩子出院后继续强化营养支持，我们也将继续随访下去。
儿童新冠肺炎的诊疗方法及长期后遗症等方面尚不明确，还需要后续的大量的实验研究和临床试验研究，此案例希望供广大儿科医务工作者提供参考。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者：蔡泽政
策划：张洁；
题图：站酷海洛；
文中图片：作者提供
参考资料 （上下滑动查看）：
[1] O'Driscoll M, Ribeiro Dos Santos G, Wang L, Cummings DAT, Azman AS, Paireau J, Fontanet A, Cauchemez S, Salje H. Age-specific mortality and immunity patterns of SARS-CoV-2. Nature. 2021 Feb;590(7844):140-145. doi: 10.1038/s41586-020-2918-0. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33137809.[2] World Health Organization.Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19[EB/OL]．(2020-05-15)[2020-06-20]．https://www.who.int/publications-detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19.[3] Centers for Disease Control and Prevention.Emergency preparedness and response：multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [EB/OL]．(2020-05-14)[2020-06-20]．https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp.[4] 冯志冠, 鲍燕敏, 杨永弘, 等. 新型冠状病毒感染相关儿童多系统炎症综合征 [J] . 中华实用儿科临床杂志,2020,35 (15): 1121-1124. [5] WhittakerE，BamfordA，KennyJ，et al.Clinical characteristics of 58 children with a pediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2[J]．JAMA，2020: e2010369.DOI: 10.1001/jama.2020.10369.[6] ToubianaJ，PoiraultC，CorsiaA，et al.Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris，France：prospective observational study[J]．BMJ，2020，369: m2094.DOI: 10.1136/bmj.m2094.[7] 唐家琢, 刘苗, 梁章武, 等. 儿童多系统炎症综合征诊治进展 [J] . 国际儿科学杂志, 2022, 49(11) : 728-733. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2022.11.002.[8] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(36):2813-2821.[9] Schwartz S P， Walker T C， Kihlstrom M， et al. Extracorporeal membrane oxygenation for COVID-19-associated multisystem inflammatory syndrome in a 5-year-old. Am Surg，2022，88（2）：174-176.[10] Mahmoud S， El-Kalliny M， Kotby A， et al. Treatment of MIS-C in children and adolescents. Curr Pediatr Rep，2022 ：1-10.[11] HendersonLA, CannaSW, FriedmanKG，et al.American College of Rheumatology Clinical Guidance for multisystem inflammatory syndrome in children associated with SARS-CoV-2 and hyperinflammation in pediatric COVID-19：version 2[J]．Arthritis Rheumatol，2021，73(4):e13-e29.DOI：10.1002/art.41616.[12] 纪建松等主编. 新冠肺炎 CT 早期征象与鉴别诊断 [M]. 北京：科学出版社, 2020.
