咯血是临床上极常见的症状，其病因多为肺结核、肺恶性肿瘤、支气管扩张等呼吸系统疾病，而由高血压引起咯血却较为少见，其治疗特点是如果在不控制血压基础上单纯应用止血药物，效果差。（治疗大咯血，止血经典用药总结）
考虑高血压引起的咯血可能与劳累、精神刺激等因素导致血压急剧增高相关，肺循环压力随之升高，在过高的压力下，肺血管破裂，出现咯血，如不及时治疗，可危及生命，现就 1 例进行阐述。
一. 临床资料
患者男，59 岁，主因间断咯血 1 天入院。患者缘于 1 天前无明显诱因出现咯血 5 口，为鲜红色血，量约 30 mL，其内可见暗红色血凝块，无发热，无胸痛、气短，偶咳嗽、咳痰，伴头部「闷胀」感，无头晕，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹痛、腹泻。既往高血压病史。
查体：Bp 227/133 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。
就诊于我院查胸部 CT 示右肺中叶及双肺下叶多发片状磨玻璃密度影，肺泡出血可能，主动脉壁及冠状动脉钙化。
血气分析：PH 7.4，氧分压 70 mmHg， 二氧化碳分压 36.5 mmHg，乳酸 1.24 mmol/L。查血常规、BNP、肌钙蛋白、心肌酶、凝血五项均未见明显异常。眼底检查：I 级动脉硬化。
拟诊：1. 咯血待查 肺感染？肺肿瘤？2. 高血压 3 级 很高危。
诊疗经过：给予云南白药胶囊、白眉蛇毒血凝酶、酚磺乙胺注射液止血、盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染、乌拉地尔降压治疗。
进一步完善检查：血沉、PCT 均正常范围内；
生化：总蛋白 58.1 g/L，白蛋白 36.4 g/L，ALT 11.8 U/L， AST 12.7 U/L，尿素 6.2 mmol/L，肌酐 74 mmol/L；
肺肿瘤四项：阴性；粪便隐血试验阴性；
风湿三项、抗核抗体谱、血管炎筛查、抗核抗体测定、免疫球蛋白、抗磷脂抗体、抗人球蛋白试验均阴性；
结核相关检测均阴性。
心脏超声: 左房扩张，主动脉瓣钙化伴少量反流，二、三间瓣少量反流。肝胆胰脾超声：脂肪肝，胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常；双下肢深静脉超声：未见明显异常。
经上述抗感染、止血等治疗后，患者咯血未见好转。
同时患者血压控制差，血压 170~180/110~120 mmHg 左右，给予口服硝苯地平控释片 30 mg 日二次 贝那普利 10 mg 日一次，血压仍控制欠佳，间断泵入硝酸甘油，血压控制逐渐平稳，后咯血明显减少，未再咯血。
修正诊断：1.（高血压相关）肺出血；2. 高血压 3 级 很高危。
10 天后复查胸部 CT：较前片所示右肺多发片状磨玻璃密度影此次未见确切显示，双肺下叶坠积改变，主动脉壁及冠状动脉钙化。病情好转出院，院外继续规律口服降压药物，院外随访血压控制可，未再咯血。
二. 讨论
本例中详细询问患者既往史，诉既往血压相对稳定，但入院前并未规律服用降压药及监测血压，入院后虽联用多种降压药，仍出现血压一过性显著升高，以舒张压为著，考虑其入院前可能存在血压控制不理想的情况。经治疗，血压下降、稳定，遂咯血终止。
1.（高血压相关）肺出血的发病特点：
以咯血为主要临床表现就诊，测血压显著增高，舒张压为著，咯血和血压升高有一定同步性；肺部听诊多无阳性体征；血压未控制的基础上单纯应用止血药物，咯血无明显缓解；可排除肺及支气管病变；经控制血压治疗，血压下降，咯血症状明显缓解 [1-2]。
2. （高血压相关）肺出血的发病机制：
长期高血压使肺小血管发生痉挛、硬化，弹性减弱，脆性增强。当某些因素使血压一过性急剧上升，左心室舒张期压力增高，左心房血液流入左室受阻，左心房内压力升高，肺静脉回流受阻，肺循环阻力升高，毛细血管发生扩张和淤血。特别是舒张压升高，气管壁粘膜下静脉压力骤然升高，引起小血管曲张破裂，出现咯血 [3]。
3. （高血压相关）肺出血的治疗原则：
首先消除引起血压升高的诱发因素，其次在降低并稳定血压减轻肺循环阻力基础上，同时辅以止血药。
若常见降压药物控制血压不稳定，咯血控制差情况下可尝试联合应用血管扩张药物，如酚妥拉明，其机制为酚妥拉明可发挥扩张血管平滑肌作用，缓解血管痉挛，使肺血管阻力降低，使血流从肺流向周围血管，而起到内放血作用，有效降低肺动、静脉压。
也可联合硝酸酯类，如硝酸甘油，硝酸甘油亦可舒张血管平滑肌，扩张周围血管，减轻心脏负荷并使肺循环血流减少而达到止血目的 [4]。
总结
高血压引起肺出血少见，其特征性表现是咯血和血压升高有一定的同步性，特别是舒张压一过性显著升高，诊断上需注意除外其它原因所引起的咯血，同时为避免误诊，做好院外随诊也尤为重要。
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参考文献：
[1] 唐红梅. 垂体后叶素联合单硝酸异山梨酯治疗冠心病或高血压病并大咯血 [J]. 临床误诊误治,2009,08:1-2.
[2] 谢银莲, 汪泓. 以咯血为主要临床表现的高血压病 3 例报告 [J]. 浙江实用医学,2001,02:59.
[3] 向月乔. 原发性高血压肺出血一例 [J]. 恩施医专学报,1989,01:63。
[4] 王雪微. 应用硝普钠治疗高血压伴有肺结核大咯血的效果观察 [J]. 心血管病防治知识 (学术版),2019,23:14-16.
