冠心病是近五十年全球最主要的健康负担和最常见的死亡原因，在我国呈快速增长态势。2014 年，我国首次成立了「心梗救治日」，确定每年的 11 月 20 日为「中国 1120 心梗救治日」。
今日「丁香园心血管时间」特邀首都医科大学附属北京安贞医院的刘梅颜教授就冠心病的识别和心肌梗死的早期救治进行科普，现梳理重点如下。
一、冠心病的定义
冠心病主要是指供应心脏的冠状动脉出现病变包括狭窄、堵塞或痉挛引发心肌的缺血缺氧甚至坏死，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病或冠状动脉性心脏病以及缺血性心脏病等。
冠状动脉的病变除了因突然阻塞导致心肌的急性损伤如急性心肌梗死外，还常见相关的慢性狭窄导致的心肌缺血和心电生理改变引发的心律失常，同时慢性的心肌病变会导致心功能下降从而进展为心力衰竭。也有部分患者由于相关动脉病变引发二尖瓣等瓣膜损伤如关闭不全甚至脱垂。
心脏就像汽车的发动机，一旦局部损伤可能会引发整体受累，会影响患者的生活质量和预期寿命，甚至出现突发的恶性事件。医生的作用在于根据患者的现有情况，病史、体力活动能力、心电图、化验和影像学检查等做出判断，并基于每个患者不同的病变特点做出适宜的治疗。
二、冠心病的常见症状
约一半的冠心病患者表现为胸痛或心绞痛，即反复发生在胸部、下颌、肩背部或手臂的疼痛不适症状，运动或激动时可诱发或加重。
大部分患者由于冠脉的狭窄或堵塞病变引起，少部分因痉挛或内皮功能失调引起。
三、冠心病的临床分期
根据动脉粥样硬化的特点来判断临床过程，包括：
• 无症状期，斑块形成但无明显管腔狭窄和缺血表现；
• 缺血期，有冠脉狭窄导致的缺血表现，如心绞痛、心肌冬眠甚至心肌纤维化；
• 坏死期，指冠脉急性的阻塞或血栓形成导致的心肌坏死，如急性心肌梗死；
• 纤维化期，指缺血改变导致的心肌纤维化，表现为心腔扩大、心律失常或心力衰竭等。
四、冠心病的诊断
冠心病的诊断主要依靠心电图、超声心动图、运动试验和冠状动脉 CT 检查，部分患者可能还会用到心肌的核素检查、心脏核磁，甚至有创的介入手段如冠状动脉造影等。
五、心绞痛与心肌梗死的鉴别
心肌梗死的症状往往更重，持续时间更长，或者与原有的心绞痛规律不符。心肌梗死发作时更可能伴发出汗、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，含服硝酸甘油不缓解。
心电图往往有特异性改变及动态变化。心脏标志物是鉴别的主要手段，主要包括肌钙蛋白、CK 及 CK-MB、D-二聚体、B 型钠尿肽等，在大部分情况下肌钙蛋白的明显升高助于心梗的诊断。
冠状动脉 CT 或造影从影像学上帮助判断病变的数量、特点及狭窄的程度。
六、冠心病的主要药物治疗
先判断风险，高危急症患者应尽早住院治疗，监测心电图及心脏标志物，为治疗提供依据。高危患者在医疗监护下进行吸氧、减轻心脏负担和必要的心理疏导及抗焦虑治疗。
一般来说冠心病患者都需要抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗两部分：
• 抗血小板治疗常用阿司匹林抑制激活的血小板状态，降低冠脉血栓的发生风险，长期应用需注意消化道出血不良反应；
• 氯吡格雷和替格瑞洛也是常用的抗血小板药物，对于急症患者或是阿司匹林不耐受的患者可选用；
• 急性心梗患者应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，包括普通肝素、低分子肝素等。
临床多用硝酸酯类药物改善冠心病患者的心肌缺血，急性期多用硝酸甘油舌下含服，对于持续性胸部不适、有高血压或左心功能不全患者，静脉硝酸酯类药物应用也很常见。
β 受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等常用于延缓冠心病心肌缺血和心肌梗死的发展，但需要先除外心动过缓、低血压等禁忌证；钙拮抗剂对于有痉挛的冠心病患者有效；他汀类调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂如 ACEI 或 ARB 对冠心病患者都是必要的。
七、急性心肌梗死的早期救治
急性心肌梗死是指在冠状动脉病变基础上突然出现的血流中断和心肌的坏死。救治的关键在于早诊断早治疗。
01早期诊断
大部分患者有胸痛、胸闷、心悸症状，急性循环功能不足相关症状如恶心、呕吐、头晕、乏力等，部分患者症状不典型或毫无征兆。
大部分患者可有心电图动态改变，但其诊断受诸多限制，如心肌损伤程度和范围、梗死发生的时间、传导阻滞、心包炎及离子水平等。
心脏标志物在早期诊断中发挥作用，如肌钙蛋白是心肌急性坏死的指标，2 h 左右即可开始升高，其动态变化与梗死的范围和治疗的效果密切关系。常用的指标还有 CK、CK-MB 等，结合应用会增加诊断的准确性。
此外，在心梗早期，血白细胞和中性粒细胞及 C 反应蛋白增加；B 型钠尿肽（BNP 或 NT-BNP）提示室壁张力升高，预示心功能下降，也是预后不良的指标之一。
02早期治疗
早期治疗的关键在于尽早开通血管或再灌注治疗，尤其对于 ST 段抬高型心肌梗死，时间就是心肌。
尽早开始抗血小板治疗和抗凝治疗，再灌注策略要考虑发病时间和当地医院 PCI 的能力，如 PCI 不能很快进行还应考虑溶栓治疗。
药物治疗除缓解疼痛药物和硝酸酯类药物之外，冠心病 ABCDE 治疗非常重要；同时做好治疗或预防心律失常的准备。
总的来说，患者预后与梗死范围、部位、侧支循环情况及治疗决策和反应速度有关。急性期风险事件主要在 1 周内，远期预后主要影响因素包括心功能、心律失常及患者精神心理状态等。
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题图来源：站酷海洛
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