近期儿童急诊接到的有效投诉中，有几起就是关于小儿急性阑尾炎的。有的是没能及早明确诊断，导致患儿阑尾穿孔；有的则是临床医生没能理解影像科医师对于阑尾的描述。
阑尾炎是由阑尾的急性炎症引起的，是最常见的腹部外科急症之一，每年发病率为 5.7~57 人/每 10 万人，儿童和青少年发病率最高[1]。
急性阑尾炎的诊断通常基于患者的临床病史，并结合体检和实验室研究。具有典型表现的患者无需进行影像学评估就可立即进行手术，发生在婴幼儿不典型的急性阑尾炎，其诊断有时很困难。
有时候影像学医生因腹腔有气体、肥胖或其他原因，可能并不直接诊断而是对检查所见进行相关的描述，理解这些描述的意义对门急诊医生来说就显得相当重要，这决定了你下一步的处理方向，是转给儿外科还是静脉用药观察？
一方面，作为儿内科医师总不能一遇见发热、呕吐、腹痛的患儿，都请外科会诊吧；另一方面，如果是急性阑尾炎，对于婴幼儿来说极易发生穿孔，没有及时专科和会诊，又可能延误治疗时机。所以对于不能排除阑尾炎的婴幼儿，影像学检查是必须进行的项目。
解剖基础
阑尾似蚯蚓状，起源于盲肠，大多数儿童的盲肠位于腹部的右下象限。虽然阑尾底部固定在盲肠上，但阑尾末端可位于骨盆、盲肠后、腹膜外等。阑尾的解剖位置决定了阑尾发炎时的症状和压痛部位。
小儿急性阑尾炎的 B 超描述
B 超直接征象
1、急性单纯性阑尾炎：阑尾略增粗，外径超过 0.6 cm，管壁回声增高，内部回声稍低并不均匀，但层次清晰，纵切呈管状结构，横切呈「同心圆征」。
图 1 示：急性单纯性阑尾炎：阑尾增粗无蠕动，呈低回声管状结构，强回声黏膜下层完整连续，阑尾壁及阑尾周边组织血流信号较丰富。（图片来源于《影像研究与医学应用》）
2、急性阑尾炎伴粪石梗阻时，阑尾管腔增大，内部呈不均质低回声或无回声区伴强回声光团。
3、化脓性阑尾炎：直径 > 0.7 cm，壁增厚约 0.3 cm~0.5 cm，声像图呈多形性，大多为长条形（腊肠样）低回声或无回声区，腔内见高、低不均的光点，透声差，大多数层次模糊，因渗出与周围粘连，似有浆膜层中断现象，黏膜层大部分中断。而有的小部分能分清黏膜各层，内部回声高低不均，右髂窝三角大多伴有液性暗区。
图 2 示：急性化脓性阑尾炎：阑尾明显肿大增粗，腔内可见强回声团伴声影的粪石，阑尾黏膜下层中断，与周围组织分界尚且清晰，周边可有少许渗出液，周围可见高回声脂肪组织，阑尾及周围相邻组织血流信号丰富。（图片来源于《影像研究与医学应用》）
4、急性坏疽性阑尾炎因化脓性炎症进一步发展，黏膜严重破坏，阑尾组织因管壁血管栓塞而坏死，最终阑尾穿孔而导致腹膜炎。声像图表现为阑尾显著肿大，形态不规则，结构模糊，阑尾管壁显示不清，强回声黏膜下层消失，与周围组织分界不清，阑尾周边可见积液。
图 3 示：急性坏疽性阑尾炎：阑尾显著肿大，形态不规则，结构模糊，阑尾管壁显示不清，强回声黏膜下层消失，与周围组织分界不清，阑尾周边可见积液。（图片来源于《影像研究与医学应用》）
急性阑尾炎的间接征象（如下图 4 所示）[3]
回盲部水肿；
回肠末端蠕动增加；
右下腹局部强回声；
局部的肠间隙积液；
气体多层反射回声；
右下腹淋巴结肿大；
右下腹不规则混合性包块；
局部探头压痛及反跳痛。
图 4 所示：① 回盲部水肿；②右下腹局部强回声；③局部肠间隙积液；④气体多层反射回声；⑤ 右下腹淋巴结肿大；⑥ 右下腹不规则混合性包块。（图片来源于《中国临床医学影像杂志》）
必须强调的是：
阑尾本身位置变化较大，且阑尾周围肠道气体的干扰严重影响超声对阑尾的显示，所以会出现部分的假阳性和假阴性。
超声对于单纯的阑尾炎显示率较低，体型肥胖的患儿阑尾显示率较低，超声检查的阴性结果不能完全排除阑尾炎的诊断。
小儿急性阑尾炎的CT表现
急性阑尾炎有许多 CT 征象 [4]，其直接征象包括阑尾增粗、阑尾腔内积气、粪石、阑尾强化缺损等（如下图 5 所示），间接征象包括阑尾腔外气体、脂肪内条纹征、 阑尾周围脓肿、回盲部增厚等；并发症征象包括周围腹膜增厚、腹膜强化、肠梗阻等，其中阑尾强化缺损、周围腹膜强化等征象需进行增强扫描才能观察。
阑尾肿大是急性阑尾炎最直接的征象, 现普遍采用直径 6 mm 作为判断阑尾肿大的标准 [5]。
儿童阑尾管腔相对较小，一旦有粪石进入阑尾管腔，阑尾极易堵塞，引发粪石嵌顿、梗阻而导致急性阑尾炎发生。相对于成年人，儿童阑尾炎患者中更常见阑尾粪石。CT 上显示阑尾钙化或粪石的征象与阑尾肿大同为儿童急性阑尾炎两大最常见、最可靠征象。
当阑尾直径在临界值时，阑尾腔内气体与阑尾壁增厚可提示阑尾炎的诊断，两者同时出现更具诊断意义。阑尾腔内气体的出现，也可能提阑尾炎出现坏疽的征象。
脂肪内条纹征是腹部病变常见的影像学征象, 表 现为病变器官周围的脂肪低密度区出现条片状密度增 高影. 其特异性相对较差, 可见于炎症性病变、肿瘤性病变甚至部分正常人, 但以炎症性病变时最明显, 反映炎症的渗出。有研究提出诊断阑尾炎 4 个敏感性和特异性较高的 CT 征象, 除阑尾肿大、阑尾壁增厚、阑尾壁强化直接征象外, 唯一的间接征象为阑尾周围脂肪内条纹征。尤其在其他征象不明显、 诊断急性阑尾炎不确切时, 通过观察阑尾周围脂肪可有效防止漏诊。然而, 脂肪内条纹征阴性并不能完全除外阑尾炎可能, 尤其是儿童患者。
回盲部肥厚也是急性阑尾炎较常见的间接征象, 是由于阑尾的炎性病灶累及回肠、盲肠肠管, 引起肠壁增厚、强化的表现。
图 5 所示：急性阑尾炎：横断位（A、B）和冠状位（C）可见阑尾增粗、粪石、腔内气体征象（箭头所示），肠管多发长短不一的气-液平面, 提示继发肠梗阻。（图片来源于《实用放射学杂志》）
图 6 示：冠状位 (A) 及横断位 (B,C) 可见阑尾增粗 (箭)、盲肠壁增厚 (箭头)、周围脂肪内条纹征 (开箭) 等征象。（图片来源于《实用放射学杂志》）
相关指南
欧洲内窥镜手术协会 (EAES) 指南
EAES 提出以下建议 [5]：
超声在增加急性阑尾炎的诊断可能性方面是可靠的，但在排除诊断方面并不可靠。
CT 与静脉造影对阑尾炎的诊断优于超声。
MRI 可以提供与 CT 相似的诊断准确性。
建议将超声作为一级诊断成像，尽管对于确诊，其诊断价值较低。
如果超声诊断不确定，应进行 CT 或 MRI 检查。
对于肥胖患者，CT 或 MRI 比超声更准确，在诊断有疑问的情况下推荐使用。
孕妇如诊断有疑问，建议行 MRI 检查。
（8）儿童如诊断有疑问，建议行 MRI 检查。
美国放射学会指南
根据美国放射学会 (ACR) 的建议 [6]：
计算机断层扫描是评估疑似急性阑尾炎和右下腹疼痛的其他病因的最准确的成像研究。
在儿童中，超声是首选的初始检查，因为在不使用电离辐射的情况下，超声在诊断急性阑尾炎方面几乎和 CT 一样准确。
对于孕妇，超声是首选的，在不确定的情况下，核磁共振作为第二影像学检查。
总结
总之，超声是急性阑尾炎一线的影像学检查工具，具有方便、快捷、费用低廉、且无辐射伤害的优点，但其特异性相对较差，且对操作者经验依赖较大；随着低剂量 CT 诊断效能提高、逐渐得到认可，CT 越来越广泛应用于儿童急性阑尾炎的诊断。
延伸阅读：
作者：滁州市第一人民医院 张光成 主任医师
策划：张洁；
排版：丁兰
题图：站酷海洛
投稿：drugs@dxy.cn
参考资料 （上下滑动查看）：
[1] Bolmers MD, van Rossem CC, Gorter RR, Bemelman WA, van Geloven AAW, Heij HA, et al. Imaging in pediatric appendicitis is key to a low normal appendix percentage: a national audit on the outcome of appendectomy for appendicitis in children. Pediatr Surg Int. 2018 May. 34 (5):543-551.
[2] 蒋培骄，吴鹏西，项霞青，等. 超声诊断儿童急性阑尾炎的临床价值. 影像研究与医学应用，2019,3（24）:213-215.
[3] 张魁，俞子东，吕银详，等. 急性阑尾炎的超声间接征象分析. 中国临床医学影像杂志，2011,22（3）：204-207.
[4] 梁永强，崔运能，陈锦灿，等. 儿童急性阑尾炎 CT 表现特征. 实用放射学杂志，2019,35（2）:267-270,289.
[5] Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc. 2016 Nov. 30 (11):4668-4690.
[6] Expert Panel on Gastrointestinal Imaging: Garcia EM, Camacho MA, Karolyi DR, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain--Suspected Appendicitis. American College of Radiology. Available at https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/. 2018; Accessed: December 10, 2018.
