严重过敏反应抢救，肾上腺素究竟怎么用？

严重过敏反应是临床急重症之一，而抢救方法是否正确则决定了抢救成功率。就急救药物而言，肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药是目前临床最常用的药物。

鉴于以往的部分专著对肾上腺素的使用存在争议，本文结合最新的指南对此进行总结。

一、肾上腺素在严重过敏反应抢救中的地位

据我国 2016 年的一项研究，严重过敏反应患者有 70 % 在急诊处理时使用糖皮质激素，仅 26 % 使用肾上腺素，即使在重度病例，肾上腺素的使用率也仅为 34.6 % ^[1]。

也许近年的数据会有所改善，但该数据至少提示国内的医护人员对肾上腺素在严重过敏反应抢救中的地位的认识不到位。

在此，笔者想再次重申：肾上腺素是严重过敏反应抢救的一线药物^[2-6]。

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二、II ～ III 级严重过敏反应时肾上腺素的给药途径

胡大一主编的《循证内科学》在过敏性休克抢救这一内容里提到， 0.1 % 的肾上腺素 0.3 ～ 0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。对此，业内多有争议。

经过梳理，目前的主流指南一致认为：对于没有心跳呼吸骤停的严重过敏反应患者，大腿中部外侧肌肉注射是首选给药途径^[2-6]。其原因如下：

注释：AUC ，药物浓度和时间曲线下面积；Cmax , 药物峰浓度；Tmax , 达峰时间

三、 II ～ III 级严重过敏反应时肾上腺素的给药剂量

各指南的给药剂量推荐基本一致，总结如下^[2-6]：

对于儿童患者，除了可以按照上述 0.01 mg / kg 的剂量给药外， 1 : 1000 的肾上腺素还可以参照下述剂量给药（单次剂量）^[7]：

四、静脉给药的适应症和给药方案

各指南均认为：

1. 对于已发生或即将发生心跳和／或呼吸骤停的 Ⅳ 级反应患者，应静脉注射肾上腺素；

2. 对发生 Ⅲ 级反应且在 ICU 内／手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可静脉注射肾上腺素。

浓度为 0.1 mg / ml ，即将现有 1 ml ：1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍；3 ～ 5 min 后效果不理想者可重复给药。

于 Ⅱ 、 Ⅲ 级反应患者，静脉注射/肌内注射肾上腺素 2 ~ 3 次后，或 ICU 内／手术期间已建立静脉通路并得到监护后，可静脉滴注肾上腺素。

对于 Ⅳ 级反应患者，症状改善但未完全缓解时，可考虑静脉滴注肾上腺素。

五、使用肾上腺素的禁忌症和注意事项

对于危及生命的严重过敏反应，肾上腺素的使用没有绝对的禁忌证。

但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用：

1. 为防范不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；

2. 静脉使用给药应注意控制浓度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测；

3. 发生肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射^[8]。

六、其他药物的作用和地位

严重过敏反应的二线药物包括抗组胺药、 β2 肾上腺受体激动剂和糖皮质激素，但这些药物不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗。

糖皮质激素通常用于预防严重过敏反应二次发作或症状持续，对于初始症状和体征作用甚微^[5]。

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