双联抗血小板治疗（DAPT）一直以来是冠心病尤其是急性冠状动脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗基础[2]。
据国家卫健委冠心病介入治疗注册数据显示：2020 年中国大陆地区冠心病介入治疗的总病例为 968651 例，PCI 术后存在支架内血栓形成高风险，需要双联抗血小板治疗（DAPT）抗栓治疗。
前几天我们介绍了在 ACS 双联抗血小板治疗中如何选用 PPI的问题。今天我们来介绍 DAPT 中新型抗血小板单片复方制剂（SPC）如何使用？
一．指南/共识：对 PCI 术后 ACS 患者至少进行 1 年 DAPT 治疗
2020 ESC NSTE-ACS 指南[3]
① 植入冠脉支架治疗的 ACS 患者，建议在阿司匹林的基础上加用 P2Y12 受体抑制剂进行 DAPT 治疗 12 个月，除非存在禁忌证，例如出血风险过高。
2017 ESC/EACTS 冠心病 DAPT 指南[4]
① 植入冠脉支架治疗的 ACS 患者，建议在阿司匹林的基础上加用 P2Y12 受体抑制剂进行 DAPT 治疗 12 个月，除非存在禁忌证，例如出血风险过高。
② 耐受 DAPT 且无出血并发症的 ACS 患者，可以考虑持续 12 个月以上 DAPT。
2016 ACC/AHA 冠心病 DAPT 指南[5]
① BMS 或 DES 植入的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），推荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月。
② 冠脉支架植入术后的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若患者耐 DAPT，且无出血并发症或出血风险不高（如 DAPT 出血史，凝血障碍，口服抗凝药），推荐大于 12 个月的 DAPT 治疗。
2018 东亚 ACS 或行 PCI 患者抗血小板治疗共识[6]
① 东亚 ACS 患者冠脉支架植入后进行 12 个月的 DAPT 治疗是合理的，对于高危患者如 MI 史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病等，延长 DAPT 至 12 个月以上可预防复发性缺血事件。
2021 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[7]
① 对于接受 PCI 的 ACS 患者，若无禁忌证或高出血风险，推荐在阿司匹林基础上加用一种 P2Y12 受体。
② 对于使用 BRS 治疗的 ACS 患者，应考虑使用 DAPT 至少 12 个月。
一项国内调查研究显示[8]，由于患者年龄大、对于疾病和药物认知和重视程度有限，PCI 术后患者服药依从性并不理想，大约 50% 的患者依从性差。为了改善患者抗血小板治疗依从性，抗血小板单片复方制剂（SPC）的应运而生。
其与单药联合相比具有生物等效性，有研究显示其可以降低主要终点事件和出血风险、降低胃肠道不良反应。
相关研究：
与单药联合相比具有生物等效性。在中国人群开展的2项生物等效性研究[10-11]，结果显示，不论餐前还是餐后，氯吡格雷/阿司匹林SPC与单药联合（阿司匹林+氯吡格雷）治疗后主要药动学终点指标包括Cmax、AUC均符合可接受生物等效性标准，具有生物等效性，说明二者在人体内吸收速度和程度相当，预期具有近似的临床疗效，且两组受试者均显示良好的耐受性，安全性结果相似。
降低胃肠道不良反应。氯吡格雷/阿司匹林SPC采用特殊工艺「tab in tab」，可使阿司匹林在肠道释放，不在胃部溶解，并可快速起效，并且能减少阿司匹林引起的胃肠道不良反应。一项研究显示空腹服用氯吡格雷/阿司匹林片SPC，未发生不良反应；餐后服用氯吡格雷阿司匹林SPC，仅0.6%受试者发生不良反应，且仅表现为腹泻[10]。
提高药物依从性。法国一项针对390例行PCI的ACS患者研究结果显示[12]，在治疗1个月时，氯吡格雷/阿司匹林SPC组患者的不依从率显著低于氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗（7%：17%）。
降低主要终点事件和出血风险。一项TOPIC研究[13]，替格瑞洛双抗治疗转换氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗显著降低主要终点事件和出血风险；在为期1年的随访中，转换DAPT组的主要终点事件发生率显著低于未转换DAPT组（13.4%：26.3%）；转换DAPT组出血事件发生率亦显著降低（9.3%：23.5%）。
二.氯吡格雷/阿司匹林 SPC 用法用量
《氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识》（点击查看）建议[9]：
1. STEMI 患者：
①对于直接行 PCI 的 STEMI 患者，如已在术前给予氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC，需至少维持 12 个月；
②对于 STEMI 静脉溶栓患者，如已给予氯吡格雷 300mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC，常规维持 12 个月。
2. NSTE-ACS 行 PCI 患者：可尽快给予氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC 治疗，常规维持 12 个月。
3. 未行血运重建的 ACS（包括 STEMI 和 NSTEACS）患者：急性发病时应尽快给予氯吡格雷 300mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量，随后可直接起始氯吡格雷/阿司匹林 SPC 治疗，根据出血风险，维持 6~12 个月。
4. 对于起始应用替格瑞洛+阿司匹林的患者，如出现与替格瑞洛相关的不良反应，如呼吸困难，可被动（反应性）进行 DAPT 降级，转化为氯吡格雷/阿司匹林 SPC（每日 1 片）；为预防替格瑞洛相关不良反应，也可在 1 个月时主动（预防性）进行 DAPT 降级。
5. 终止氯吡格雷/阿司匹林 SPC 后，推荐氯吡格雷或阿司匹林长期口服。
6. CCS 行 PCI 患者：建议氯吡格雷 300-600mg 和阿司匹林 300mg 负荷剂量后，SPC 疗程为 6 个月，但因 6 个月 SPC 并不适用于所有 CCS 患者，故应基于患者的具体情况酌情调整 SPC 的持续时间。高缺血风险的 CCS 患者可延长 SPC 疗程至 12 个月，高出血风险的 CCS 患者应缩短至 3 个月。
氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂 SPC 与单药治疗相比，抗血小板 SPC 一天一片使用更方便、胃肠道反应更少、患者依从性更好，从长远来看具有成本效益，可作为 DAPT 的长期给药方式。
需要注意的是，氯吡格雷/阿司匹林 SPC 总体来说胃肠道反应少，对于具有出血高风险的患者，可以联合使用 PPI 进行预防，根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》联合使用氯吡格雷抗血小板治疗者，应选用对氯吡格雷影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑[14]。
点击查看「氯吡格雷/阿司匹林药品说明书」，了解特殊人群如何使用
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点击查看共识原文《氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识》
策划及编辑：圆脸大侠
题图：站酷海洛
投稿：drugs@dxy.cn
参考文献（点击查看）：
1. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志, 2020, 35(9):833-854.
2. 李大军. 双抗血小板治疗对老年冠心病患者支架术后血小板聚集率、血栓事件的影响.航空航天医学杂志, 2021, 32(2):167-169.
3. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021, 42(14):1289-1367.
4. Marco Valgimigli, Héctor Bueno, Robert A Byrne, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018, 39(3):213-260.
5. Glenn N, Eric R, John A, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation, 2016, 134(10):e123-55.
6. Yong Huo, Young-Hoon Jeong, et al. 2018 update of expert consensus statement on antiplatelet in east Asian patients with ACS or undergoing PCI. Science Bulletin, 64(2019):166-179.
7. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2021, 49(5):432-454.
8. 李怡然, 刘燕平, 吴瑛. 急性冠脉综合征介入术后患者服药依从性及其影响因素. 护理实践与研究, 2016,13(2):1-3.
9. 中国医师协会心血管内科医师分会. 氯吡格雷/阿司匹林单片复方制剂抗血小板治疗中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2021, 29(6 ):306-312.
10. Yan Li, Jeffrey E Ming, Fangyuan Kong, et al. Bioequivalence Study Comparing Fixed-Dose Combination of Clopidogrel and Aspirin with Coadministration of Individual Formulations in Chinese Subjects Under Fed Conditions: A Phase I, Open-Label, Randomized, Crossover Study. Adv Ther, 2020, 37(11):4660-4674.
11. Lu Wang. Yujing Di. Tingting Guo. et al. Implementation of a Reference-Scaled Average Bioequivalence Approach for Highly Variable Acetylsalicylic Acid in Fixed-Dose Combination with Clopidogrel Versus Enteric Aspirin in Chinese Subjects Under Fasting Conditions: A Phase 1, OpenLabel, Randomized, Crossover Study. Adv Ther, 2020, 37(6):2696-2709.
12. Deharo P, Quilici J, Bonnet G, et al. Fixed-dose aspirin-clopidogrel combination enhances compliance to aspirin after acute coronary syndrome. Int J Cardiol, 2014, 172(1): e1-e2.
13. Danny Kupka, Dirk Sibbing. De-Escalation of P2Y12 Receptor Inhibitor Therapy after Acute Coronary Syndromes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Affiliations expand. Korean Circ J, 2018, 48(10):863-872.
