血脂异常是指血浆胆固醇和（或）甘油三酯水平增高或是 HDL 胆固醇水平降低。对血脂异常的诊断，首先要进行临床表型分类，其次进行病因分类，最后进行心血管危险分层。不同危险分层的患者，开始治疗的药物和治疗目标值是不同的。
1、临床表型分类可依据脂质或脂蛋白脂质是从食物摄取或肝脏合成的脂肪，其中甘油三酯和胆固醇与疾病的关系最大。所有脂质都是疏水性的，并且大部分不溶于血液，所以它们需要通过脂蛋白转运。
01. 按脂质分类更实用
在目前临床实践中，常用的分类为高胆固醇血脂、高甘油三脂血脂、混合性血脂异常和低高密度脂蛋白胆固醇血脂 (表 1)。
表 1 血脂异常的临床分型
02. 按脂蛋白分类更合理
事实上，在高脂血症血浆中，一些脂蛋白脂质含量升高，而另外脂蛋白脂质含量可能降低。因此，有人认为将高脂血症称为脂蛋白异常血症更为合理。WHO 的分类方法将脂蛋白异常血症分为六型（表 2）。
表 2 血脂异常的 WHO 分型
2、按病因分为原发性和继发性血脂异常
01：继发性原因是大多数成人血脂异常的病因继发性血脂异常可为全身性疾病引起，也可由于应用某些药物引起，在排除了继发性血脂异常后才可诊断为原发性高脂血症。继发性高脂血症常见病因见表 3、表 4。
继发性高甘油三脂血脂和或低密度脂蛋白血症常见病因见表 3。
表 3 继发性高脂血症常见病因
表 4 继发性高胆固醇血症常见病因见
02：原发性高脂血症多因基因突变所致
家族性高胆固醇血症：临床特征主要为血清 LDL-C 明显升高和早发冠心病，杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者的 TC > 8.5 mmol/L (328 mg/dL)，纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）的 TC > 13.5 mmol/L (521 mg/dL)。
家族性混合型血脂异常：呈常染色体显性遗传，与脂蛋白酶缺陷和胰岛素抵抗有关。表现为血浆胆固醇和甘油三酯水平升高及冠心病，高密度脂蛋白往往轻度降低，伴糖耐量减低、肥胖、高尿酸血症等，无特征性黄色瘤。
家族性高甘油三酯血症：常染色体显性遗传。由于患者存在肝脏合成甘油三酯过多的代谢缺陷，使富含甘油三酯的大分子极低密度脂蛋白增多，患者多到成年才表现为持续性高甘油三酯血症。20 岁以下者常无明显异常。该疾病患者常合并肥胖、高血压、高尿酸血症、糖耐量异常、高胰岛素血症和动脉粥样硬化，易发生胰腺炎和疹状黄色瘤。血浆甘油三酯升高，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平降低。
家族性异常 β-脂蛋白血症：又称 Ⅲ 型高脂蛋白血症，是 ApoE 代谢异常的常染色体显性遗传疾病，以血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显降低为特征。
原发性高脂血症的成人临床诊断：符合下列标准中的 ≥ 2 条，
未经治疗者的 LDL-C ≥ 4.7 mmol/L；
皮肤/腱黄色瘤或脂性角膜弓；
杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）患者常 ＞ 40 岁（男性）或 50 岁（女性）患有心血管疾病。一级亲属中有 FH 或早发 ASCVD 患者。
原发性高脂血症的儿童临床诊断：未经治疗者 LDL-C ≥ 3.6 mmol/L 且一级亲属中有 FH 患者或早发冠心病患者；HoFH 患者多于幼年时期就发生严重的心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较 HeFH 患者增高 > 100 倍。
3、不同 ASCVD 危险分层，不同 LDL‑C 目标值依据 ASCVD 发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行。
01：LDL‑C 目标值 ＜ 1.0 mmol/L
2 年内发生 ≥ 2 次主要心血管事件者，LDL-C 应 ＜ 1.0 mmol/L。
主要心血管事件（ASCVD）：急性冠状动脉综合征；心肌梗死史；缺血性卒中史；有症状的周围血管病变、既往接受过血运重建或截肢。
02：LDL‑C 目标值 ＜ 1.4 mmol/L
发生过 2 次主要 ASCVD 事件或 1 次主要 ASCVD 事件合并 ≥ 2 个高风险因素的患者，调脂治疗的目标值：LDL-C ＜ 1.4 mmol/L。
高风险因素：多支冠脉病变多动脉病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在 2 ~ 3 处有缺血症状的病变）；早发冠心病史（男 < 55 岁，女 < 65 岁）；基线 LDL-C > 4.9 mmol/L；既往有 PCI/CABG 治疗史；糖尿病；慢性肾脏病（3/4期）；吸烟；经最大耐受剂量他汀类治疗，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L。
03：LDL‑C 目标值 ＜ 1.8 mmol/L
具备以下 1 条者：
已经患有 ASCVD 者；
糖尿病 + 高血压 （或） LDL ＞ 3.4 mmol/L；
慢性肾病；
04：LDL‑C 目标值 ＜ 2.6 mmol/L
具备以下 1 条者：
LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；
TC ≥ 7.2 mmol/L；
≥ 40 岁糖尿病 + LDL-C：2.6 ~ 4.9 mmol/L；
≥ 40 岁糖尿病 + TC：3.1 ~ 7.2 mmol/L ；
高血压伴 ≥ 2个危险因素。
危险因素：吸烟、HDL-C ＜ 1.0 mmol/L、年龄 ≥ 45/55 岁(男性/女性)、BMI ≥ 28 kg/m2、早发缺血性心血管家族史。
05：LDL‑C 目标值 ＜ 3.4 mmol/L
一般人群理想的 LDL‑C 目标值就 ＜ 2.6 mmol/L。所以认为分出LDL‑C 目标值 ＜ 3.4 mmol/L 没有太多临床指导意义，故不展开。
结语
血脂异常防治是基于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于低至中危患者，应以生活方式干预为主要措施。经过 2 ~ 3 个月的生活方式治疗其 LDL-C 仍不能达标者，可考虑予以他汀类药物治疗。对于无 ASCVD 但心血管危险分层为高危的患者，应在强化生活方式干预的同时积极启动他汀类药物治疗。
文内诊疗顾问疾病免费查看，邀你来点评！
觉得内容没有解决临床问题？
内容很不错，很细致！
内容有错误？
点击每篇内容下方的「▲有用 | ▼没用」图标，即可反馈
