患者男，63岁，既往体健，自述两天前无明显诱因出现上腹部腹胀、疼痛，腹痛呈持续性疼痛，伴有恶心无呕吐，在家中口服胃药症状无缓解。肛门停止排气。2013年12月14日晨起上腹痛、腹痛加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呈咖啡色，故来院就诊。病程中患者无头痛、发热、无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无血尿，小便正常，饮食欠佳。
查体：体温：36.9℃，脉搏：130次/分，呼吸：20次/分，血压：108/62mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，无肠型及胃肠蠕动波，上腹部压痛阳性，无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音较弱。
彩超回报：肠梗阻。
2013年12月14日 16:00，胃肠减压抽出咖啡色物质约1500毫升，腹痛明显减轻。对症治疗。
2013年12月15日 心电图示：窦性心动过速，ST段轻度改变。
2013年12月17日 8:48进行胃镜检查：反流性食管炎，贲门撕裂症，浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。
2013年12月18日11:24 上消化道造影：1、肠梗阻，2、贲门关闭不全，3、胃积液，4、十二指肠憩室。建议胃肠减压，患者本人不同意，给予口服蓖麻油，灌肠。
2013年12月18日17:30 主诉呼吸困难。查：神清，双肺痰鸣音，血氧92%，辅助检查：血常规：8.19×10ˆ9/L，中性粒细胞比例68.7%。胸片示：心肺未见异常。
2013年12月18日19:00 主诉呼吸困难缓解。胃管引流，引出黄绿色胃液约2400ml。
2013年12月19日06:23 主诉呼吸困难缓解。胃管引流，引出黄绿色胃液约800ml。
2013年12月19日08:30 患者病情突然加重，出现神志模糊，呼吸微弱，血氧32%，脉搏142次/分，血压112/74mmHg，立即给予吸痰，于7时15分意识丧失，呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏。至8:20，心跳呼吸未复苏，宣布患者死亡。
案情分析：
一、尸体检验：
（一）尸体剖验：
胸腔：双肺与胸壁未见粘连，胸廓内壁光滑，左、右侧胸腔内分别可见100ml、150ml淡红色液体。
腹腔：大网膜向左上腹聚集。腹腔内未见明显积液及积血。肝、脾、肾等脏器未见损伤。小网膜囊内未见明显出血及渗出。阑尾未见异常。
腹膜于膀胱上方可见一4.0cm×3.5cm梨形袋状疝囊，疝囊突向腹腔，疝环直径2.5cm，其内嵌顿长8.5cm的小肠，嵌顿部位以上小肠肠管胀气、呈暗红色。距回盲部17.0cm处以上可见范围分别为14.0cm×5.5cm、16.0cm×4.0cm和11.0cm×4.5cm三处回肠陈旧性粘连，肠管浆膜间呈灰白色、不可剥离。
心脏：体积较死者手拳稍大，重量380g。冠状动脉可见粥样硬化斑块形成，管壁增厚，管腔狭窄：左前降支、左旋支和右冠状动脉管腔狭窄均达Ⅲ～Ⅳ级。各心腔未见明显扩张。左、右心室壁及室间隔肌肉厚度分别为1.5cm、0.5cm、1.5cm。各瓣膜未见异常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣周径分别为10.5cm、13.5cm、7.5cm和7.0cm。
主动脉：内膜可见较多粥样硬化斑块形成。
肺脏：双肺饱满、湿润，表面光滑，暗红色，左肺下叶和右肺上叶质韧。各肺叶之间未见粘连。切面暗红色，可见大量暗红色血性泡沫样液体由切面溢出。肺门淋巴结未见肿大。
肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、胃和颅脑：未见异常。
（二）组织学检验：
主动脉：外膜可见少量散在以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。内膜下可见大量脂质沉积和胆固醇结晶伴少量白细胞聚集，部分区域内膜缺失。
心肌：心外膜可见较多脂肪。心肌纤维排列、走行未见明显异常，横纹尚可辨认，部分心肌细胞肥大、空泡变性，可见少量小灶性心肌瘢痕形成，未见明显坏死，局部心肌纤维波浪样变。心肌间质疏松水肿、血管扩张充血，偶见小灶性出血，未见炎细胞浸润。心内膜未见异常。
冠状动脉：管壁周围可见少量散在红细胞。管腔狭窄，管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、大量钙盐、少量淋巴细胞浸润和毛细血管生成。
肺：间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、充血。大部分肺泡腔内可见数量不等的以中性粒细胞为主的炎细胞和纤维素渗出。肺内可见较多以细支气管为中心的局灶性炎性病变，细支气管腔和肺泡腔内可见大量以中性粒细胞为主的炎细胞和较多纤维素渗出，部分区域炎性病变融合成大片，部分肺泡腔内可见透明膜形成。
少数肺泡呈急性代偿性扩张。肺门支气管管壁周围可见较多中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，支气管上皮细胞大部分脱落。
肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、胃和颅脑：未见异常。
食管：上皮大部分完整，固有层、粘膜肌层、粘膜下层和肌层可见较多以淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润，偶见局灶性出血。
胃肠：胃粘膜轻度自溶，固有层血管扩张充血，可见少量散在淋巴细胞浸润。嵌顿处及其以上小肠粘膜部分坏死，固有层、肌层和浆膜血管扩张充血，可见较多以淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞浸润。粘连小肠浆膜可见大量纤维组织增生，肠管间于浆膜处粘连紧密。余未见明显异常。
（三）法医病理学诊断：
1、腹膜前间隙疝（腹壁间疝）；肠梗阻；
2、融合性小叶性肺炎；肺透明膜形成；胸腔积液；
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（左前降支、左旋支和右冠状动脉管腔狭窄均达Ⅲ～Ⅳ级）；
4、回肠节段性陈旧性粘连；
5、多部位小灶性出血（心肌间质、肾上腺、胰腺被膜、食管等）；
6、多脏器淤血、水肿。
二、分析说明：
本例死者因肠梗阻在保守治疗的过程中出现呼吸困难并逐渐加重、血白细胞增高等临床表现。经系统解剖和病理组织学检验，死者的主要病变为：腹膜前间隙疝（腹壁间疝）；肠梗阻；融合性小叶性肺炎；肺透明膜形成；胸腔积液；冠状动脉粥样硬化性心脏病；多部位小灶性出血；多脏器淤血、水肿。
以上所见符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因腹膜前间隙疝引起肠梗阻并发融合性小叶性肺炎的病理学改变。
小叶性肺炎多见于小儿、体弱老人及久病卧床者。当患传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉或手术后等状况下，由于机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，病菌可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起小叶性肺炎。因此，小叶性肺炎常是某些疾病的并发症。小叶性肺炎进一步发展恶化，病变相互融合后形成融合性小叶性肺炎。
因此，根据以上病理学改变并结合患者的临床表现和死亡经过综合分析，本例死者符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因腹膜前间隙疝引起肠梗阻并发融合性小叶性肺炎，导致急性呼吸循环衰竭死亡。融合性小叶性肺炎为本例死者的直接死因。
（所以答案是小叶性肺炎，你们答对了吗？）冠状动脉粥样硬化性心脏病可作为本例死者的辅助死因。回肠节段性陈旧性粘连不构成本例死因。
三、病理诊断：
死者符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因腹膜前间隙疝引起肠梗阻并发融合性小叶性肺炎，导致急性呼吸循环衰竭死亡。
本期作者
邵洪江1，康向华1，刁力为2
1哈尔滨医科大学法医教研室
2哈尔滨医科大学附属第二医院
通讯作者：刁力为，哈尔滨医科大学附属第二医院心脏外科邮箱：Doctor_dlw@126.com
