本文对2013年度与重症医学有关的主要临床研究进展进行简要介绍，以供同道们参考。
1 “拯救脓毒症”国际指南更新
《2012版“拯救脓毒症运动”重症感染与感染性休克治疗指南》在2013年初发表。指南的核心仍然是倡导通过“集束化”( Bundle)的早期目标导向治疗(EGDT)尽早恢复组织灌注并清除感染病灶。
其中最重要的调整是将既往6h复苏Bundle重新分解为3 h Bundle（乳酸水平、感染源、广谱抗菌药物、晶体液液体复苏）和6 h Bundle[血管活性药物、中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(SCV02)、乳酸复查]，并摒弃了原来的24hBundle。
新指南根据最新的证据，在抗菌药物使用、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肠内营养等方面有较多的修订，不过许多关键治疗的推荐等级并未切实提升。
此外，新指南也未涉及某些有前途的新疗法，例如主动脉球囊反搏术(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、他汀类药物和电子医疗等，相信随着新指南的普及和未来更多证据的出现，其效果会在实践中得到证实并继续更新。
2 羟乙基淀粉(HES)“危机”与液体复苏
HES仍然是2013年的热门话题。2013年4月连续4篇有关比较重症患者应用HES结局的荟萃分析（Meta分析）在各主要医学期刊上发表。最先发表于《英国医学杂志》的文章针对HES 130/0.38-0.45的研究结果发现，与晶体液或白蛋白比较，脓毒症患者使用HES 130/0.38-0.45增加了肾脏替代治疗(RRT)、输血以及不良事件的风险。
（（美国医学会杂志》的Meta分析则发现，在重症患者的液体复苏中HES并不能降低病死率；而涉及造假的德国Boldt教授的研究严重影响到最后结论，剔除之后HES组的病死率和肾损伤发生率显著增加。Cochrane数据库就晶、胶体液复苏的Meta分析更新与其2012年的结论相似，认为与晶体液比较，没有证据表明胶体液可降低创伤、烧伤和外科术后患者的病死率；并强调了HES可能增加病死率，且由于价格偏贵，不建议临床继续应用。
Cattas等作者的Meta分析也显示，HES130/0.4和HES130/0.42能显著增加危重患者RRT的风险。显然，无论是从疗效、副作用或是成本来看，目前的证据非常不利于HES。基于以上研究，2013年6月24日，美国食品与药品管理局(FDA)发出“黑框”警告，不建议HES用于重症、肾功能障碍和建立体外循环的开胸手术患者。
英国药政部门则在6月27日宣布HES退市。近期欧盟卫生署(EMA)的药物风险评估委员会(PRAC)再次重申HES不能再用于脓毒症、烧伤及重症患者，但是否退市尚未最终确定。
晶体与胶体的争议并未就此结束，新的证据又让局面更加复杂。在刚刚发表的CRISTAL研究中作者们考查了重症监护病房(ICU)内低血容量休克时晶体液（等张或高张盐水或乳酸林格液）与胶体液（明胶、右旋糖酐、HES、4%白蛋白或20%白蛋白）的疗效。这项多中心随机研究纳入2 857例患者。
结果显示，胶体液与晶体液的主要终点值-28 d病死率无显著差异，分别为25.4%和27.0%[相对风险度(RR): 0.96，95%可信区间(95%01)：0.88-1.04，P=0.26]。其他次要终点值中，胶体液组的90d病死率显著下降，分别为30.7%和34.2%（RR: 0.92，95% CI: 0.86- 0.99，P=0.03），而ICU和院内病死率以及RRT无显著差异。
胶体液组在第7天和第28天的非机械通气时间要明显多于晶体液组；而同样时间点在血管活性药物的使用上，胶体液组反而显著多于晶体液组。在亚组分析中，无论是仅接受单一液体治疗者还是脓毒症患者，不同晶体液与胶体液的比较均未发现病死率有显著差异。研究者认为，胶体液治疗可提高90d生存率的发现具有探索性，但尚需一步研究。
3 血流动力学管理
血流动力学管理上，对血管活性药物使用的探索值得关注。Hernandez等观察了多巴酚丁胺对感染性休克患者全身、局部、微循环灌注的影响。结果显示，按照5 ug．kg-1．min-l输注多巴酚丁胺2.5 h，尽管可增加心排血指数(CI)和左室射血分数等全身血流动力学指标，但舌下灌注血管密度、微血管流量指数等微循环指标以及代谢、内脏或外周灌注指标与安慰剂组并无显著差异。
希腊学者Mentzelopoulos等发现，与单用肾上腺素比较，心肺复苏(CPR)时，用血管加压素（20 U/CPR循环）联合肾上腺素（1 mg/CPR循环）以及甲泼尼龙(40 mg)，可显著改善出院时脑功能分级，自主循环恢复(ROSC)时间≥20 min的概率更高，同时血流动力学、SCVO2以及器官功能障碍等指标均优于对照组。
近年来重症患者血流动力学监测中动态指标的应用已成趋势，但动态指标多应用于机械通气患者。为此，Lanspa等探讨了将动态指标用于评价自主呼吸患者液体复苏时血流动力学反应的可行性。
对未经机械通气的早期感染性休克患者，在初步液体复苏后再接受10 mL/kg的液体扩张试验，通过经胸彩色超声测量腔静脉陷闭指数及CI，并以CI增加≥15%作为血流动力学反应阳性；用脉搏轮廓法分析每搏变异率(SVV)。
结果显示，腔静脉陷闭指数和SVV具有预测价值[受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为0.83和0.92]，腔静脉陷闭指数阈值设定为≥15%的阳性预计值为62%，阴性预计值为100%( P=0.03)：SVV阈值设定为≥17%的阳性预计值为100%，阴性预计值为82% (P=0.03)。
此外，巴西的研究者Aliti等报道了急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者积极限水(≤800 mL/d)+限盐(≤800 mg/d)治疗策略的效果。结果显示，第3天时两组患者的体质量下降，临床充血指数未见明显差异；两组第20天再入院率也无差别；治疗组口渴程度显著高于对照组。
研究提示限制水、盐治疗可能并非ADHF患者所必须。法国学者Mekontso Dessap等利用每日脑钠肽(BNP)水平指导液体治疗，并观察其能否提高撤机效果。这项随机对照的多中心研究共纳入304例患者。研究结果显示，BNP组中呋塞米和乙酰唑胺的使用次数和剂量都高于经验治疗组，撤机时的液体负平衡更为显著。
BNP组距离成功撤机时间明显缩短(42.4 h比58.6 h，P=0.034)，并以左心收缩功能障碍的患者撤机效果最显著。此外，BNP组脱机时间延长，而两组的住院时间与病死率并无显著差异；电解质紊乱、肾功能障碍以及休克等并发症发生率也未见明显差异。
4 机械通气、ECMO与气管切开
2013年两项高频振荡通气(HFOV)治疗ARDS的多中心研究值得关注。在北美、沙特、智利等国进行的OSCILLATE研究在纳入548例患者后提前终止。研究发现HFOV组的病死率为47%，而常规小潮气量+高呼气末正压(PEEP)机械通气治疗对照组的病死率为35%（RR: 1.33，95% CI: 1.09 - 1.64，P= 0.005）。
HFOV组咪达唑仑和神经肌肉阻滞剂的应用显著增加，血管活性药物使用以及用药时间亦显著增加。在英国进行的OSCAR研究同样未发现HFOV组与常规机械通气组在30d全因病死率上的差异(41.7%比41.1%，P=0.85)。两项研究提示HFOV用于ARDS应慎重，应根据患者病情和ARDS的特点选择个体化的治疗。
Bein等研究了超小潮气量(按理想体质量计算-3 mU kg)联合体外CO2清除治疗ARDS的效果，对照组为6 mL/kg机械通气策略。结果显示，两组60 d内的非机械通气时间(VFD)并未出现显著差异[(33.2±20)d比(29.2±21)d，P=0.469]；但在严重低氧组[氧合指数(PaO2/FiO2)≤150 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)] 联合治疗可显著缩短VFD[(40.9±12.82)d比(8.2±16.4)d，P=0.033)，病死率未见显著差异。
法国的ARDS俯卧位通气多中心研究结果则显示，与仰卧位通气比较，早期实施俯卧位通气的28 d全因病死率显著降低[16.5%比32.8%，P<0.001;风险比（HR）：0.39，95% CI: 0.25-0.63]；未校正的90d病死率亦显著下降（23.6%比41 .0%，P<0.001；HR: 0.44，95%CI: 0.29 - 0.67）。
除了仰卧位通气的心搏骤停发生率显著增加外，两组间的并发症发生率无显著降低。Comejo等则观察了ARDS患者（力=24）俯卧位通气的肺保护作用，通过肺部CT可以发现，在潮气量设定为6 mU kg、PEEP为5- 15 cmH2O(1 cmH2O-0.098 kPa)条件下，俯卧位通气可以进一步降低仰卧位通气时的肺内非通气容积和高PEEP(15 cmH2O)时的过度通气；
肺泡的周期性复张／陷闭只有在高PEEP与俯卧位通气联用时才会下降。可见ARDS时的俯卧位通气能够增强高PEEP的肺复张效果，减少肺泡的不稳定性与过度通气。
在法国进行的一项研究中，作者试图观察接受ECMO治疗的新型HINI流感病毒感染患者的死亡危险因素以及ECMO对ICU病死率的影响。多变量分析显示，高龄、高乳酸血症以及ECMO治疗时过高的气道平台压与死亡有关。
在病情严重度的匹配分析中未发现ECMO治疗组与非治疗组病死率有显著的差异。研究还发现，在剩余的未被纳入匹配分析的ECMO治疗患者中，年龄和氧合指数更低，而气道平台压更高，但病死率反而降低。
Jubran等开展了单中心的长期机械通气患者(≥21 d)压力支持通气与气管切开后自主呼吸的比较研究。结果发现，气管切开组的中位撤机时间明显缩短（15 d比19 d，P=0.004）。校正基线值后，气管切开后撤机成功的HR为1.43(95%CI: 1.03 - 1.98，P=0.033);而且气管切开组完成撤机的时间更快(HR: 3.33，95%CI:1.44 - 7.70，P=0.005)。
两组间6个月、12个月病死率比较未见显著差异。Young等观察了机械通气患者早期（4d内）、晚期（10 d后）气管切开对生存率的影响。
研究发现，两组30 d全因病死率分别为30.8%和31.5%（绝对风险度下降了0.7%，95% CI: -5.4% - 6.7%）。两组2年病死率分别为51.0%和53.7%(P=0.74)。两组的ICU中位住院时间和气管切开相关并发症发生率未见显著差异。
此外，Alhazzani等对神经肌肉阻滞药物治疗ARDS进行了Meta分析，结果显示，短期应用顺式阿曲库铵可显著降低ARDS的病死率（RR: 0.72，95% CI: 0.58 - 0.91，P= 0.005，I2= 0%）及气压伤发生率(RR: 0.43，95% CI: 0.20 - 0.90，P= 0.02，I2= 0%)；药物对生存者的机械通气时间和ICU获得性疲劳并无影响。
ICU内困难气管插管常引起危及生命的严重并发症。De Jong等开发了简易困难气道评分(MACOCHA评分)，通过400余例气管插管的验证，该评分的AUC为0.86（95% CI: 0.76 - 0.96），敏感度73%，特异度89%，阴性预计值98%，阳性预计值36%。研究者认为，MACOCHA评分将有助于鉴别出高危的患者。
5 营养支持治疗
免疫营养方面，加拿大研究者Heyland等采用2×2双因素设计，纳入1 223例多器官功能衰竭(MOF)并接受机械通气的危重患者。患者被随机分为谷氨酰胺(Glu)、抗氧化剂、Glu+抗氧化剂和安慰剂组。
结果显示：与未接受Glu治疗者比较，Glu可能增加28 d病死率[32.4%比27.2%，校正优势比(OR): 1.28，95% CI:1.00-1.64，P=0.05]；同时Clu治疗组的院内病死率、6个月病死率、ICU住院日和总住院日都显著高于未添加组，Glu对于器官衰竭数量和感染并发症无影响。
抗氧化剂对28 d病死率或其他次级终点指标未见显著影响。此外，Glu与抗氧化剂之间未见显著的交互作用(P=0.49)，同时Glu与抗氧化剂对各亚组的28 d病死率均无显著影响。上述结果显示，早期补充Glu可能并不利于改善MOF患者的病情。
此外，Alhazzani等的Meta分析显示，与安慰剂组比较，脓毒症患者补充大剂量硒有可能降低病死率（OR: 0.73，95%C[: 0.54- 0.98，P= 0.03，I2=0%），而ICU住院时间和院内获得性肺炎发生率并无显著差异。
中国台湾学者Huang等的Meta分析也有类似结论：肠外补充硒剂可显著降低危重患者的全因病死率(RR:0.83，95% CI: 0.70 - 0.99，P=0.04，I2= 0%)；进一步的亚组分析显示，长期用药(RR: 0.77，95% CI: 0.63 - 0.94，P= 0.01，I2=0%)、冲击治疗(RR: 0.73，95% CI: 0.58 - 0.94，P=O.01，I2=0%)以及大剂量治疗(RR：0.77，95%CI:0.61-0.99，P= 0.04，I2=0%)均有显著降低病死率的效应，且未发现明显不良反应。
Palmer等对危重患者肠外营养添加ω-3脂肪酸的疗效进行了Meta分析，结果显示纳入的研究质量不高，未发现ω-3脂肪酸能降低病死率(RR: 0.83，95% CI: 0.57 - 1.20，P=0.32)，感染发生率和ICU住院时间亦未出现显著差异。
一项针对急性肺损伤(ALI)患者早期允许性低热量喂养策略与充分喂养策略比较的长期随访研究发现，尽管ALI可导致患者生理、心理和认知障碍以及生活质量下降，但不同喂养策略的第12个月平均健康状态问卷调查-36(SF-36)评分未见显著差异(P=0.54)，生存率亦无显著差异（65%比63%，P=0.63）。
比利时研究团队通过对给予肠内营养患者肠外营养研究（EPaNIC研究）数据(n=4 640)的二次分析发现，无论根据病种还是病情程度分组，均未观察到任何亚组能通过早期肠外营养获益。其次，常量营养物( macronutrient)剂量最低者病情恢复最快；而营养物剂量越高，无论是肠内还是肠外途径，都会逐渐延迟恢复速度。用蛋白质／氨基酸的供给量而非葡萄糖量可解释早期喂养后出现延迟康复的原因。
Deane Adam等作者对重症患者胃内和肠内喂养的疗效进行了Meta分析，结果显示小肠喂养可降低肺炎风险( RR: 0.75，95%CI: 0.60-0.93，P=0.01，I2= 11%)，机械通气时间、ICU住院时间和病死率均与喂养途径无关，小肠喂养的营养吸收要显著增加。但是纳入研究的异质性存在显著差异。
6 免疫调理
在国内开展的多中心胸腺肽α1治疗严重感染的疗效研究（ETASS研究）共纳入361例患者，结果发现，严重脓毒症患者注射胸腺肽α1可降低28 d全因病死率(26.0%比35.0%，RR: 0.74，95% CI: 0.54 - 1.02，P=0.049)。治疗第3天和第7天的单核细胞人白细胞DR抗原(mHLA-DR)有显著提高，且治疗组未见明显的药物副作用。
Guntupalli等所进行的一项Ⅱ期临床研究报道了重组人类乳铁蛋白（talactoferrin，每次1.5 9，每日3次，连用28d）用于严重脓毒症的疗效，结果显示：治疗组和对照组的28d全因病死率分别为14.4%和26.9%(P=0.052)，这代表绝对病死率下降了12.5%，相对病死率下降了46.5%;而且降低病死率的效应可持续至6个月(P=0.039)，且广泛存在于各亚组；患者用药后的耐受性良好。显然，具有免疫调理作用的talactoferrin将是未来值得关注的方向。
可惜的是，另外一种治疗严重脓毒症的药物Eritoran未能显示有效的结果。Eritoran是人工合成的脂质A的拮抗剂，可特异性阻断脂多糖( LPS)与细胞表面的髓样细胞分化蛋白2-Toll样受体4（MD2-TLR4）受体结合。研究结果显示，治疗组与安慰剂组的28d和1年的全因病死率均无显著差异，在预设的任何亚组中也未能发现显著差异。
日本学者Vincent等对重组人类可溶性血栓调节蛋白(rhTM)治疗脓毒症诱发弥散性血管内凝血(DIC)的疗效进行了评价。校正病情严重度之后结果显示，thTM显著降低了院内病死率(校正HR: 0.45，95% CI:0.26 - 0.77，P=0.013)，并能增加非重症监护、非机械通气及不应用升压药物的天数。DIG评分在治疗组显著下降，出血时间在两组亦无显著差异。
同时，另一项有关thTM（代号ART-123）的Ⅱ期国际临床多中心研究也已完成，结果显示：治疗组与对照组的病死率分别为17.8%和21.6%(P=0.273)，组间其他指标差异不大；事后比较检验(post hoc)分析显示，≥1个器官功能障碍且国际标准化比值(INR)较基础值增加1.4倍者是受益最大的人群。
7 感染控制
Huang等在美国43家医院开展的大型研究显示，与“筛查+隔离”或“筛查+隔离+耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)靶向去定植”的方法比较，单纯的全面去定植（每日莫匹罗星鼻部用药+氯已定毛巾擦浴）即可显著减少ICU内MRSA分离株或任何病原所致的血行感染发生率。
与之相似，另一项大型多中心研究也发现，ICU内每日使用2%氯已定毛巾擦浴，多药耐药病原菌(MDRO)发生率为5.1例/1000病例日，而对照组为6.60/1 000病例日(P=0.03)，相当于氯已定擦浴组的MDRO发生率下降了23%。两组之间的院内获得性血行感染也有显著差异(4.78例/1000病例日比6.60例/1 000病例日，P=0.007)。
上述研究提示，基于氯已定的院内感染控制措施疗效显著，值得推广。
不过，也有大样本的多中心研究显示，在ICU内实施进入任何患者房间前佩戴手套和穿隔离服的制度，尽管可以显著减少入室率并增加出室时手卫生的依从性，但并未显著降低万古霉素耐药肠球菌(VRE)的获得率，MRSA的获得率尽管显著降低，但其意义需进一步研究确认。
加拿大研究组对选择性肠道脱污染(SDD)和口腔脱污染(SOD)对ICU内抗菌药物耐药性的影响进行了Meta分析。研究者并未发现选择性脱污染治疗对主要耐药革兰阳性(G+)菌，如MRSA和万古霉素耐药肠球菌的定植和感染率有影响，亦未发现革兰阴性（G-）菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药率的差异。
但脱污染治疗可使对多黏菌素或第三代头孢菌素耐药的G-菌显著下降。研究结果提示，SDD治疗方案对于远期耐药性的产生值得深入研究。
在一项法国大型多中心研究中，研究者对氯已定包装、高黏性包装以及标准包装的血管内导管进行了比较。结果显示：氯已定包装可显著减少ICU内导管相关性感染(CRI)的发生率；高黏性粘贴可明显降低脱落率，尽管CRI或导管相关性血行感染发生率未受影响，但皮肤和导管的细菌定植率显著增加。
8 难辨梭菌感染
难辨梭菌感染是2013年的热门话题。荷兰学者van Nood等的研究发现，采用鼻十二指肠管灌注正常人粪汁混悬液治疗复发性难辨梭菌腹泻(CDD)的成功率(81%)显著高于单纯万古霉素(31%)或万古霉素+灌肠治疗(21%)；而且经过“粪汁移植治疗”后，患者粪便与健康人类似：细菌多样性增加，拟杆菌属、第Ⅳ和ⅪVa组梭菌菌群增加，蛋白茵属减少。
国内余超和周秀华在应用万古霉素治疗1例艰难梭菌感染腹泻患者无效后，采用粪菌灌肠治疗，患者未再出现腹泻，并成功脱机。
Johnston等对益生菌预防难辨梭菌相关性腹泻(CDAD)的疗效进行了系统综述及Meta分析，共纳入20项研究的3 818例患者，结果显示，益生菌使CDAD发生率下降66%( HR: 0.34，95%CI: 0.24 - 0.49，I2=0%),益生菌组与对照组副作用的发生率则未见差异。
但与之相反，稍晚发表的英国多中心研究报道，与安慰剂组比较，老年住院患者补充乳酸杆菌+双歧杆菌（每日1次，连续21d）并不能减少抗菌药物相关性腹泻(AAD)的发生率（治疗组10.8%比安慰剂组10.4%，P=0.71），CDD的发生率在两组也没有差别(0.8%比1 .2%，P=0.35)。该研究提示双联益生茵制剂并不能有效预防ADD和CDD的发生。
9 RRT与血液滤过(HF)
法国的多中心研究比较了合并肾损伤的感染性休克患者高容量血液滤过（HVHF，70 mL．kg-1．h-1）与标准容量血液滤过（SVHF，35 mL．kg-1．h-1）的疗效，试验因患者收益过慢和医疗资源不足而提前结束。结果发现两组的病死率（HVHF 37.9%比SVHF 40.8%，log-rank test P= 0.94）和其他次级终点指标均无显著差异。
Zhou等通过Meta分析观察了不同血液净化技术对脓毒症患者全因病死率的影响。结果显示，血液净化治疗可降低病死率（35.7%比50. 1%，RR: 0.69，95% CI: 0.56 - 0.84，P<0.001）。但该结论主要源自血液灌流和血浆置换，如将二性霉素B血液灌流的研究排除后，血液净化治疗不能显示降低病死率的效应。
10 脑损伤
Chesnut等将324例严重创伤性脑损伤患者随机分入颅内压监测组和对照组（影像检查与体检），前者的治疗目标为颅内压保持在≤20 mmHg水平，这项多中心对照研究的主要终点为涵盖了意识、功能以及神经心理学评价等21项指标的综合评分。
结果显示，两组的主要终点值无显著差异（56分比53分，P= 0.49），6个月病死率分别为39%和41%( P=0.60)；两组的中位ICU住院时间亦相近（12 d比9d，P=0.25）。
ICU内颅内压监测组接受神经专科治疗（高张液体与过度通气）的天数要显著少于对照组，两组严重并发症的发生率无显著差异。研究结果提示，以颅内压低于20 mmHg为目标的治疗策略并不优于常规治疗。
INTERACT2是迄今为止在急性脑出血治疗领域规模最大的研究。结果显示，与常规治疗(收缩压<180 mmHg)比较，在脑出血发坐6h内采取任何可行的措施积极降压的治疗策略(1h内收缩压<140 mmHg)尽管不能降低病死率或严重致残率（OR: 0.87，95% CI: 0.75 - 1.01，P=0.06），但可改善患者的病情和功能状态（按校正Rankin评分计算，干预组OR: 0.87，95% CI: 0.77 - 1.0，P=0.04）。
提示INTERACT2有可能改变之前普遍认为的“脑出血患者降压有危险”的看法，并对未来脑卒中的治疗将产生重要影响。
11 退热与低温治疗
法国的研究组观察了细菌性脑膜炎诱导性低温治疗的疗效。入选患者均为格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分且持续昏迷12 h的社区获得性细菌性脑膜炎患者，低温治疗的实施采用输注4℃冷盐水，降温目标为32 - 34℃、持续48 h。在中期数据分析与安全监测委员会(DSMB)的检查中发现，低温组病死率高于对照组[51%(25/49)比31%(15/49)]，并有显著差异(RR: 1.99，95% CI: 1.05 - 3.77，P=0.04)。
3个月不良预后的发生率在低温组为86%，对照组为74%( P=0.13)。在校正了年龄、GCS评分以及感染性休克等因素后，低温组的病死率仍然较高（HR: 1.76，95%CI: 0.89 - 3.45，P=0. 10）。研究因此提前终止。
在危重患者的退热治疗中，Niven等研究了不同退热策略的疗效，26例患者被分别纳入积极退热组(n=14，≥38.3℃)和允许退热组(n= 12，≥40.0℃)。结果显示：积极退热组接受了更大剂量的对乙酰氨基酚治疗(P=0.000 1)或更频繁的物理降温(P=0.01)，且其每日平均体温更低(37.8℃比38.0℃，P= 0.02)：两组的28d病死率或其他药物安全事件未见显著差异。
有趣的是，同一批作者立即又完成了危重患者降温治疗的Meta分析，纳入的5项研究共计399例患者，降温干预的阈值一般为38.3℃或38.5 ℃，对照组为40℃。结果并未发现降温能够显著影响重症患者的病死率(RR: 0.98，95% CI: 0.58 - 1.63，P=0.90)。
12 H7N9与中东急性呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)
2013年3月底在我国上海和安徽两地首先发现新亚型的H7N9禽流感病毒，尽管目前尚未有H7N9人传人的病例报道，但其重型患者的临床表现与转归因酷似当年的严重急性呼吸综合征(SARS)和HIN1流感而倍受全社会关注。无独有偶，2012年9月在阿拉伯地区出现的MERS也因疫情的发展成为热点话题。
尽管目前没有证据表明MERS会大范围流行，但上述致死性病毒是否会通过基因变异演变为全球性的公共卫生事件值得密切监测。
13 他汀类药物
澳大利亚进行的多中心、随机双盲与安慰剂对照的研究显示，ICU内脓毒症患者每日20 mg阿托伐他汀未能显著降低白细胞介素-6（IL-6）水平(P=0.76)，但既往服用他汀类药物者的基线IL-6水平要比未服用者降低更为显著。两组的ICU住院时间、序贯器官衰竭评分(SOFA)、28 d和90 d病死率、副作用等均无显著差异。
治疗组的胆固醇水平显著降低。研究还发现，治疗组既往服用他汀类药物者的病死率显著低于安慰剂组既往用药者（5%比28%，P=0.01）。在法国26个ICU进行的多中心研究观察了辛伐他汀(60 mg)对呼吸机相关性肺炎(VAP)预后的影响。
中期研究显示，他汀组的病死率甚至高于安慰剂组（21.2%比15.2%，HR: 1.45，95% CI: 0.83 - 2.51，P=0. 10），而14 d病死率、住院病死率、机械通气时间以及SOFA评分改善方面两组间未见显著差异。研究因此提前终止，结论显然不支持VAP患者使用他汀类药物治疗。
14 其他
《成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》颁布。指南推荐使用客观的评分工具对疼痛、镇静和谵妄程度进行评估与筛查，对于不同病因的疼痛建议采用阿片、非阿片类药物以及硬膜外麻醉进行镇痛。
指南中镇静和谵妄的治疗变更为推荐右美托咪定。不过目前也有研究提示，对于ICU内高危的谵妄患者预防性应用小剂量氟哌啶醇(1 mg/8 h)，可显著降低谵妄的发生率，并增加非谵妄天数，而ICU再住院率和非计划性脱管时间发生率也明显下降。
西班牙学者Villanueva等对急性上消化道出血的输血阈值进行了研究。研究者将921例严重急性上消化道出血患者随机分入限制性输血组（血红蛋白<70 g/L时输血）和非限制输血组（血红蛋白<90 g/L时输血）。
结果显示，两组中未接受输血的人数有显著差别（限制性输血组51%，非限制输血组14%，P<0.001）；限制性输血组的6周生存率显著高于非限制输血组(95%比91%，HR: 0.55，95% CI: 0.33-0.92，P=0.02)；限制性输血组的再出血发生率（10%比16%，P=0.01）和副作用（40%比48%，P= 0.02）也显著低于非限制输血组。
在亚组分析中，限制性输血增加了消化性溃疡、肝硬化Child-Pugh A级和B级患者的生存率，但不影响C级患者的生存率。研究还发现，在最初的5d内，非限制输血组的门静脉压力差显著高于限制性输血组。由此可见，限制性输血策略是值得提倡的。
Chlan等报道，与普通治疗和（或）防噪音耳机相比，在ICU内实施由机械通气患者主导的音乐治疗(PDM)可有效减轻患者的焦虑程度，并减少镇静治疗的频次和强度。
在危重症的抗凝方面，对ICU内高危出血患者实施静脉血栓栓塞症(VTE)预防时，可以选择间断气压装置(IPS)和（或）弹力袜(GCS)等机械性预防措施。
法国的多中心研究显示，与单纯GCS比较，6d的IPS+GCS预防治疗后血栓发生率有所降低，但差异并无统计学意义（5.6%比9.2%，P=0. 19）；同时还显示患者对IPS的耐受不佳，两组间的病死率也未见显著差异。据此作者不推荐联合应用机械装置抗凝。
15 结语
简言之，与2011及2012年比较，2013年的全球重症医学界仍然是以廓清旧问题、寻找新突破为脉络。可惜的是，无论是高频通气，还是晶体、胶体液的争议，亦或免疫营养等重要治疗手段，均未获得预计的阳性临床结论，仅在胸腺肽、粪汁移植或感染控制方面取得了少许进展。
更为令人迷惑的是，近年来大量发表的Meta分析似乎总能显示某一疗法的显著疗效，但后续的大型专项研究却往往以阴性结论而告终，这种矛盾的局面几乎已成普遍现象。近期最令人期待的是多项有关EGDT或液体复苏的大型研究的发布，希望会有破局的结论出现，为任重道远的重症医学提供新动力、开创新局面。
文章摘自《中华危重病急救医学》2014年1月第26卷第1期P3-9
文章作者：黄伟 万献尧
