目前国内外急性脑梗死静脉溶栓的最新指南，在静脉溶栓的禁忌证、相对/绝对禁忌证部分内容并不一致。临床医生在工作中容易记混，本文将从不同角度进行比较和总结，便于临床医生实践应用和记忆。
本文主要探讨 3 个最新国内外溶栓指南：
《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》（简称《2018 中国指南》）、《美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）急性缺血性卒中早期管理指南 2019》（简称《2019 AHA/ASA 指南》）和《2021 ESO 指南：急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗》（简称《2021 ESO 指南》）。
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1、发病年龄
1）发病时间 0～3 h：3 个指南对年龄均无限制；
2）发病时间 3～4.5 h：《2018 中国指南》取消了「年龄 ＞ 80 岁」的相对禁忌。
目前 3 个指南对于年龄均无限制。
2、发病时间
1）0～3 h 及 3～4.5 h：3 个指南均支持静脉溶栓。
2）4.5～9 h：《2018 中国指南》建议符合取栓适应症但不选择介入取栓治疗的患者，经多模式影像评估后再决定可否溶栓；《2021 ESO 指南》建议灌注不匹配时可考虑静脉溶栓。
注：此处不匹配是指：梗死核心 ＜ 70 mL、低灌注/梗死核心 ＞ 1.2、缺血半暗带 ＞ 10 mL。
3）醒后及发病时间不明：
《2018 中国指南》建议同发病 4.5～9 h。
《2019 AHA/ASA 指南》建议 DWI 与 FLAIR 不匹配时可静脉溶栓。
《2021 ESO 指南》认为影像不匹配、DWI 与 FLAIR 不匹配、灌注不匹配时可考虑溶栓。
注：《2021 ESO 指南》DWI 与 FLAIR 不匹配指：距离最后正常时间超过 4.5 h、DWI 病灶 ＜ 1/3 MCA 供血区域且 FLAIR 未见信号改变；CT 或 MRI 灌注不匹配要求距睡眠中点不超过 9 h，梗死核心 ＞ 70 mL、低灌注/梗死核心 ＞ 1.2、缺血半暗带 ＞ 10 mL。
3、卒中严重程度
1）轻型致残性脑梗死患者：《2018 中国指南》及《2021 ESO 指南》推荐静脉溶栓；《2019 AHA/ASA 指南》认为发病 ＜ 3 h 推荐溶栓，发病 3～4.5 h 溶栓可能合理。
2）轻型非致残性脑梗死患者：《2018 中国指南》认为发病时间 ＜ 3 h 经沟通后可考虑溶栓，属于相对禁忌；《2019 AHA/ASA》不推荐使用；《2021 ESO 指南》认为发病 ＜ 4.5 h 影像学证实大血管病变的患者推荐溶栓。
3）什么是轻型致残/非致残性卒中？
轻型认为是 NIHSS 评分 ＜ 5 分的患者，致残性指患者症状导致以后日常生活能力障碍，但对于致残性的评估并没有统一标准，需根据每位患者自身情况而定。
4）什么是严重卒中？
临床表现严重卒中：ESO 定义为 NIHSS 评分 ＞ 25 分。对于发病时间 ＜ 3 h，3 个指南均推荐溶栓；对于发病 3～4.5 h，只有《2021 ESO 指南》推荐使用，《2018 中国指南》认为相对禁忌，《2019 AHA/ASA 指南》考虑获益不明确。
影像特征严重卒中：颅脑 CT 或 MRI 显示大于 1/3 大脑中动脉供血区脑梗死的患者。《2018 中国指南》及《2019 AHA/ASA 指南》均不推荐溶栓；而《2021 ESO 指南》认为经「筛选」的平扫 CT 存在明显低密度或 ASPECST ＜ 7 分的患者，进行静脉溶栓可能合理。
4、合并高血压、糖尿病
1）合并高血压：
《2018 中国指南》：超出 180/100 mmHg 为溶栓禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》：临界血压 185/110 mmHg，低于或经治疗后低于该值的患者推荐静脉溶栓。
2）血糖异常：
《2018 中国指南》：血糖 ＜ 2.8 mmol/L 或 ＞ 22.2 mmol/L 为溶栓禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》：评估低血糖和高血糖引起的类卒中发作，初始血糖 ＜ 2.8 mmol/L 或 ＞ 22.2 mmol/L 但后逐渐正常且无其他禁忌证，溶栓是合理的；
《2021 ESO 指南》：血糖 ＞ 22.2 mmol/L 者，静脉溶栓合理。
3）合并糖尿病：
《2018 中国指南》未提及；
《2019 AHA/ASA 指南》认为发病 3～4.5 h 合并糖尿病患者静脉溶栓不受限；
《2021 ESO 指南》对发病前合并有糖尿病的患者推荐使用静脉溶栓。
5、急性脑出血和脑出血史
1）急性脑出血：
溶栓禁忌症。
2）既往脑出血病史：
只有《2021 ESO 指南》相对积极，认为脑出血发病时间长、或存在明确脑出血病因（如外伤、动脉瘤、特定抗栓药）的脑出血史患者建议静脉溶栓。
6、近期外伤、手术、出血
1）近期外伤：
近 3 个月内严重头颅外伤史是溶栓禁忌；近 14 天内未伤及头颅的严重外伤是相对禁忌；近 14 天内不可压迫部位的重大外伤、手术，不推荐溶栓。
2）近期手术：
近 14 天内的大型外科手术是溶栓禁忌，《2019 AHA/ASA 指南》认为可考虑在挑选过的患者中溶栓，但需权衡出血风险和神经功能获益。近 3 个月内颅内或椎管内手术史的患者不推荐溶栓。近 7 天内不可压迫的大血管处动脉穿刺也是溶栓禁忌。
3）近期出血：
《2018 中国指南》：近 3 周内有消化道或泌尿道出血或活动性内脏出血的患者为溶栓禁忌。
《2019 AHA/ASA 指南》：合并有消化道泌尿道出血病史的患者溶栓可能获益，但消化道恶性肿瘤或近 3 周内有消化道出血患者不推荐溶栓。对于月经出血，既往没有月经量过大史，在告知可能会增加经量、妇科会诊后、患者及家属同意的情况下可选择溶栓。
7、血小板异常、凝血障碍和应用抗栓药物
1）血小板异常：
已知既往血小板减少病史、血小板 ＜ 10 万/mm3 的患者：《2018 中国指南》认为是溶栓禁忌，另两个指南均不推荐；既往无血小板减少病史或溶栓前未知血小板减少者，可边溶栓边等化验，血小板报告异常时应立即停止。
2）凝血障碍：
INR ＞ 1.7、APTT ＞ 40 s、PT ＞ 15 s 时，《2019 AHA/ASA 指南》不推荐溶栓，并认为有潜在出血倾向/凝血障碍的患者溶栓有效性和安全性未知。
3）应用抗血小板聚集药物：
《2018 中国指南》认为是相对禁忌；但《2019 AHA/ASA 指南》及《2021 ESO 指南》认为无论单抗还是双抗均推荐溶栓。
4）应用抗凝药物：
华法林：INR 的临界值是 1.7，使用华法林且 INR ＞ 1.7 或 PT ＞ 15 s 是溶栓禁忌。
低分子肝素：《2018 中国指南》认为 24 h 内使用了全量治疗剂量或预防剂量低分子肝素的患者均不适合溶栓；《2019 AHA/ASA 指南》认为 24 h 内接受过全量治疗剂量低分子肝素的患者不适合溶栓，而预防剂量可以。
其他抗凝药：《2018 中国指南》中 48 h 内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂为溶栓禁忌。《2019 AHA/ASA》认为既往应用新型口服抗凝药或 NOAC 均不推荐溶栓。《2021 ESO 指南》规定发病 48 h 内服用新型口服抗凝药且无特异性监测时不建议溶栓。
8、合并严重内科疾患
《2018 中国指南》：无涉及说明；
《2019 AHA/ASA 指南》：对于接受血透治疗、APTT 水平增高的终末期肾病患者，静脉溶栓可能增加出血的风险；对于预期寿命 ＞ 6 个月且不存在凝血异常、近期手术、系统性出血等禁忌的系统性恶性肿瘤患者，静脉溶栓可能获益；
《2021 ESO 指南》：对于合并严重内科疾患的患者，静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。
9、既往疾病史
1）既往脑梗死病史：
《2018 中国指南》及《2019 AHA/ASA 指南》：3 个月内卒中史为禁忌；
《2021 ESO 指南》：部分经筛选（梗死面积小、发生在 1 个月以上的梗死、获得良好临床功能恢复）的近 3 月内发生脑梗死患者建议静脉溶栓。
2）既往残疾：
《2018 中国指南》：遗留较重神经功能残疾为相对禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》：mRS ≥ 2 分可以考虑溶栓，但应与患者家属沟通、考虑家属的预期治疗目标；
《2021 ESO 指南》认为：对于存在既往残疾的患者，静脉溶栓可能合理、但证据级别比较低。
10、合并心脏疾病
1）急性心肌梗死：
《2018 中国指南》：相对禁忌；
《2019 AHA/ASA 指南》：非 ST 段抬高型心梗、右下壁、左前壁心梗均可以溶栓；
《2021 ESO 指南》：发病 6 h～7 d 的患者不建议溶栓，7 d～3 m 内经选择（依据心梗大小、再通治疗与否、超声心动图表现）的患者可考虑溶栓。
2）感染性心内膜炎：
溶栓禁忌。
3）心包炎：
《2018 中国指南》中未提及，《2019 AHA/ASA 指南》中对可能导致严重残疾的大型卒中合并急性心包炎的患者可以溶栓。
11、夹层
1）主动脉弓的夹层：溶栓禁忌症；
2）颈动脉颅外段的夹层：《2018 中国指南》为溶栓禁忌；《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》建议溶栓；
3）颈动脉颅内段的夹层：《2018 中国指南》未提及；《2019 AHA/ASA 指南》和《2021 ESO 指南》均不推荐。
12、合并颅内异常
1）微出血及白质病变：
若发病前脑微出血灶 ≤ 10 个，建议溶栓；若脑微出血灶 ＞ 10 个，溶栓可增加症状性颅内出血风险，不推荐；白质病变的患者，目前溶栓不受限。
2）动脉瘤：
未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜ 10 mm）在《2018 中国指南》中溶栓为相对禁忌，《2019 AHA/ASA 指南》中溶栓可能合理。
未破裂且未处理的大动脉瘤，在《2018 中国指南》和《2019 AHA/ASA 指南》中均为禁忌、不确定。
《2021 ESO 指南》认为合并未破裂的动脉瘤，静脉溶栓合理；血管畸形（海绵状血管瘤、动静脉畸形等）为溶栓的相对禁忌证，证据尚不充分。
3）颅内肿瘤：
合并颅内的轴外肿瘤，比如脑膜瘤、神经鞘瘤，推荐溶栓；但合并颅内的轴内肿瘤，比如胶质瘤，不推荐，出血风险高。
13、妊娠期
《2018 中国指南》：相对禁忌证；
《2019 AHA/ASA 指南》：妊娠期中重度卒中考虑可溶栓，但产后 14 天内溶栓的证据尚不充分。
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题图 | 站酷海洛
参考资料：
[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病组; 中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018, 中华神经科杂志. 2018,51（9）; 666-682.
[2] 董漪, 桂莉, 郑华光,2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南全面解读, 中国卒中杂志.2019,14(12).
[3] 董漪, 桂莉, 郑华光,2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南全面解读, 中国卒中杂志.2020,15(01).
[4]BERGE E，WHITELEY W，AUDEBERT H，et al.European Stroke Organisation（ESO）guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke[J].Eur Stroke J,2021,6(1):Ⅰ-L Ⅻ.
