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胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。除了高危的如急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞外还包括了稳定性心绞痛、胸壁疾病等中低危胸痛，因此极易漏诊和误诊。规范化的评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。让我们一起来学习胸痛的临床诊治策略。
一、胸痛的分类
根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。常见的胸痛疾病有稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性气胸、 纵隔气肿、急性心包炎、胸膜炎、肋软骨痛、胸壁痛、食管痛等。其中 ACS 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。
二、急性高危胸痛的诊断要点
三、低危胸痛的诊断要点
四、胸痛的诊疗思路
五、急性高危胸痛的处理
1．急性冠脉综合征
1）急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）
怀疑 STEMI 的患者要尽快完成心电图、心肌损伤标志物、床旁超声等辅助检查。需根据病情复查心电图、心肌损伤标志物等。
明确 STEMI 的患者可根据现实条件选择合适的再灌注策略，包括直接 PCI（PPCI）、转运 PCI 或静脉溶栓治疗、溶栓后转运 PCI 和溶栓-介入序贯再灌注治疗等。
2）非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）
初步评估或再次评估明确为极高危的患者，应在 2 h 内实施紧急介入治疗，对高危患者指南建议选择 24 h 内行早期介入治疗，对于症状或缺血反复发作的中危患者可在 72 h 内选择介入治疗。
一旦 NSTE-ACS 进展为 STEMI，应立即按 STEMI 再灌注治疗流程执行后续治疗。评估为高危或中危患者诊疗流程，需按规定时间内接受早期或延迟介入治疗或及时转运。
3）ACS 合并急性心力衰竭（AHF）的处理
严重心力衰竭（Killip III 级）或急性肺水肿患者，应尽早使用机械辅助通气。血压明显降低时，可静脉滴注多巴胺（5～15 μg/kg/min）和多巴酚丁胺；如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（＜ 30 μg/kg/min）。
4）ACS 的药物治疗
抗栓是 ACS 药物治疗的基石，明确诊断并排除出血后需立即启动抗栓治疗，临床上应综合评估患者的缺血和出血风险，制定个体化的抗栓策略。
再灌注、抗栓治疗的同时，改善心肌微循环、抗心肌缺血、防治心室重构等也是改善 ACS 患者症状和预后的重要手段。
2．急性主动脉夹层
立即入监护室进行监护，限制活动，并尽快完成体格检查。同时，需尽快完成血常规及血型、血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能、血生化等检测，以辅助诊断并为手术治疗做准备。
应尽快给予有效镇痛（可适当肌注或静脉应用阿片类药物）、控制心率和血压（建议静脉应用 β 受体阻滞剂），控制夹层发展，降低主动脉夹层破裂的风险。理想控制目标为心率 60～80 次/min 和收缩压 100～120 mmHg。
尽快完成床旁心电图、超声心动图等辅助检查。在有效镇痛、心率血压控制稳定后，尽快完成主动脉 CTA 检查，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围，为手术方案的选择提供依据。
3．急性肺栓塞
尽快完成心电图检查，并行血气分析、D-二聚体、BNP、肌钙蛋白等检测。有条件的医院应尽快完成肺动脉 CTA，以明确诊断并危险分层。
对于高危肺栓塞患者，排除溶栓禁忌症，应及时给予静脉溶栓治疗。有溶栓禁忌证者应考虑导管碎栓、溶栓或手术取栓；连续动态监测血压，限制活动。
中低危组：应住院或门诊抗凝治疗，并密切观察、动态评估病情，依据凝血指标调整抗凝药物的剂量，既保证抗凝药物的有效性，又尽量减少出血。
4．张力性气胸
立即进入监护室或抢救室，待确诊后应立即施行胸腔穿刺术（穿刺位置常为患侧锁骨中线第 2 肋间，可使用粗针头穿刺排气），予紧急排气、减压。
穿刺减压同时需进行床旁 X 线或胸部 CT 检查；若条件允许，亦可先行胸腔闭式引流术，再行相关检查。若医疗机构不具备胸腔闭式引流术条件，应当对张力性气胸患者实施紧急胸腔穿刺减压后转诊。
误诊案例举例
患者男，60 岁。因突发胸痛、心慌、气促、烦躁、濒死感就诊, 经心电图检查有明显心肌缺血表现, 怀疑为心肌梗死收住院。
因节假日其他辅助检查不全, 当地医院按急诊冠脉支架植入术行冠脉支架植入术，术中未见冠脉明显狭窄，术后给予改善循环、营养心肌等治疗。
在静滴液体的过程中, 病人去卫生间时突然跌倒, 按过敏性休克抢救无效死亡, 后尸检确诊为肺栓塞。
讨论：肺栓塞与心肌梗死的关系二者均有胸痛、心慌、濒死感、心率快，心电图有明显心肌缺血表现。但是心肌梗死心音低钝, 有时出现室性心律失常, 心电图多表现为 S-T 段普遍下移, 或 S-T 段、T 波改变多出现在 V4～V6 中。
肺栓塞心音有力, 心率多为窦速, 早期无室性心律失常,Ⅰ导联 S 波加深，Ⅲ导联 Q/q 波，V1～V3 呈 Qs、Qr，症状缓解后 Q 波消失，电轴右偏，顺钟向转位等。
误诊分析：临床医师应提高对该病的诊断意识，平时注重多学科知识积累，如呼吸系统、心内科、外科、妇产科、心电图的分析判断，X 线检查的阅读等。
接诊类似病例时先详细询问病史看是否有栓子来源, 仔细查体看是否有右心失代偿及下肢静脉异常体征, 认真阅读心电图、X 线检查, 最后利用排它法排除肺栓塞、心肌梗死、主动脉夹层等。
小结
胸痛的诊断与鉴别诊断必须建立在充分的病史和查体基础之上，且需要医生对致死性疾病要有充分的敏感性。急性冠脉综合征、急性肺栓塞及主动脉夹层是最常见的致命性急性胸痛的病因，需逐一排除。疾病的发生发展有一定的过程，诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的病因。
首发：丁香园呼吸时间
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
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