心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
与其他病因所致的缺血性卒中相比，心源性卒中的病因更复杂、病情程度相对更重，预后更差，复发率更高。
主任查房又开始提问了，根据《心源性卒中治疗中国专家共识（2022）》更新要点，看你能答出几道？
场景 1
主任：急性卒中患者伴低血压，需要注意哪些情况？
小张：患者没有高血压病，可能脱水引起的低灌注，或者低血容量……
主任：你说的这些情况不除外，很多心源性脑栓塞的患者因为心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查「超声心动图、长程心脏监护」可使其获益。一定记得筛查心脏原因！
场景 2
主任：对于处于治疗时间窗内的心源性栓塞（CES）患者能否进行静脉溶栓治疗？
小王：脑栓塞静脉溶栓效果会不好，不建议静脉溶栓治疗。
主任：不是绝对的，要分情况：
1）针对多数处于治疗时间窗内的 CES 患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。
2）对于仍在使用华法林但 INR < 1.7 的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。建议需要谨慎，根据 2018 版《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）简称 2018 版指南》：24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。
3）对于 48 小时使用新型口服 NOACs 治疗患者，不建议静脉溶栓治疗（2018 版指南禁忌证），除非明确其在 48 h 内未曾服用 NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。
4）对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗（笔者提醒 48 小时服用达比加群属于 2018 版指南溶栓禁忌证）。
5）对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。
6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。
场景 3
主任：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓（MT）治疗吗？
小李：应该可以吧，但是我不知道为什么？
主任：这里要讲两点：
1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内 MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接 MT。MT 主要针对距最后正常时间 6～16 h 或 6～24 h 的前循环大血管闭塞。
2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性 CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。
场景 4
主任：心源性栓塞患者是抗凝还是抗血小板治疗呢？
小赵：应该是抗凝治疗，不需要抗血小板。
主任：这要视情况而定：
1）口服抗血小板药物治疗应在溶栓 24 h 后开始选择性使用，使用前应复查头颅 CT 排除脑出血；
2）对于不能静脉溶栓的患者可以使用替罗非班，或根据实际情况联合静脉溶栓或血管内治疗；
3）需要评估 CES 发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如房颤、瓣膜病），抗凝治疗的时候需要根据出血风险的高低于发病数天甚至数周后开始，推荐应用 NOACs。
场景 5
主任：关于房颤所致心源性栓塞性卒中抗凝的注意事项是什么？
小张：如果病人条件允许，建议应用 NOACs，不用长期监测凝血化验，依从性高，出血风险较小。
主任：的确，还要注意以下几个问题：
1）对于伴非瓣膜性房颤患者，推荐应用 NOACs；
2）对于伴瓣膜性房颤患者，推荐应用华法林抗凝；
3）无论是阵发性、持续性还是永久性房颤，对于栓塞风险高的患者需要抗凝治疗；
4）对于伴有非瓣膜性房颤的高危卒中且有长期口服抗凝剂禁忌证的患者可以行介入性 LAA 封堵术。
5）对于非瓣膜性房颤的缺血性卒中患者，可根据病情严重程度和出血相关评分选择性地口服抗凝剂治疗，低出血风险者在发病 2～14 d 内启动，高出血风险者则延至 14 d 后启动。
场景 6
主任：缺血性卒中患者出现了急性冠脉综合征，是否给予华法林抗凝治疗？
小许：我觉得应该给予抗凝治疗。
主任：对，缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险，应给予华法林抗凝治疗 3 个月：
1）急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；
2）急性前壁 STEMI，并无左室附壁血栓形成但左室射血分数 < 40%。如果不能耐受华法林，改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗；
3）介入手术治疗急性冠脉综合征（ACS）：包括 PCI 或冠状动脉旁路移植术，随后视情形给予标准三联治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）或两联（NOACs 和阿司匹林或氯吡格雷）治疗，亦可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险。
场景 07
主任：卵圆孔未闭（PFO）造成的心源性栓塞性卒中，选择「抗凝」还是「抗血小板」？
小田：抗血小板，做了手术就不用吃药了吧？
主任：抗栓治疗一般首选抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝（华法林或 NOACs）治疗；不建议初次栓塞事件发生后无选择性地封堵 PFO；术后仍然需要长期抗血小板或抗凝治疗。
场景 08
主任总结：房颤引起的急性缺血性脑卒中，如何进行系统的抗凝治疗？
房颤引起的心源性卒中可根据 NIHSS 评分进行抗凝治疗：
1）对于轻～中型卒中（NIHSS 评分 ≤ 15 分）的特别是以下情况支持早期口服抗凝：
① NIHSS 评分底（< 8 分）；② 小、中梗死灶或无梗死灶；③ 年轻患者，病情稳定，血压控制良好；④ 无脑梗死出血转化；⑤ HAS-BLED 评分 ≤ 3 分；
建议发病 2～14 天内启用抗凝治疗。
2）对于重型卒中（NIHSS 评分高 > 15 分），特别是以下情况需要谨慎抗凝：
① NIHSS 评分高（＞ 15 分）；② 大灶或多发梗死灶；③ 老年患者，病情不稳定，血压控制不良；④ 发生脑梗死出血转化；⑤ HAS-BLED 评分 > 4 分的患者；
上述情况建议 14 天复查头颅 CT 或 MRI 评估出血转化，如果存在出血继续观察；如果没有出血可以考虑抗凝治疗，但仍需要密切观察出血倾向，必要时停药。
首发：丁香园神经时间
指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师
策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考资料：
中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 北京神经科学学会血管神经病学专业委员会, 心源性卒中治疗中国专家共识组. 心源性卒中治疗中国专家共识（2022) 中华医学杂志, 2022, 102(11) : 760-773.
国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会中华医学会心电生理和起搏分会. 中国心源性卒中防治指南 (2019); 中华心律失常学杂志；2019,23（6）；463-484.
中华医学会老年医学分会老年神经病学组, 心源性卒中诊断中国专家共识撰写组. 心源性卒中诊断中国专家共识 (2020)[J]. 中华老年医学杂志, 2020, 39(12):1369-1378.
