糖尿病患者便秘,别只会用开塞露!

2022-04-02 10:47 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:张琲琲
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本文参考指南:《中国慢性便秘专家共识意见》点击可查看

据统计,美国、欧洲和中国香港地区,糖尿病患者的慢性便秘患病率分别为 10%、13% ~ 22%  和 28%[1],受便秘困扰的老年糖尿病患者更多。


针对这些便秘的糖尿病患者,只会使用「开塞露」就够了吗?


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1、便秘对糖尿病患者有哪些危害?
不管有没有糖尿病,慢性便秘患者的生活质量都显著降低,因为长期反复便秘会引发疼痛、焦虑、抑郁、睡眠障碍等多种问题。部分便秘患者还会因为滥用泻药或反复就医,面临沉重的经济负担。


便秘还与痔、肛裂、直肠脱垂、肠梗阻等肛肠疾病的发生密切相关,慢性便秘在结直肠癌、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中也可能起重要作用 [1]
更危险的是,因便秘导致的大便用力,会诱发眼底出血、心肌梗死、中风等心脑血管疾病,甚至导致失明、瘫痪、死亡。
弄清楚糖尿病导致便秘的机制,找到合适的治疗方法,对缓解糖尿病患者的便秘、提高患者的生命质量和长度,非常重要。
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2、为什么糖尿病患者容易便秘?
大多数观点认为,糖尿病患者出现慢性便秘,和胃肠始动细胞 Cajal 间质细胞(ICC)功能丧失导致结肠传输减慢、平滑肌肌病,以及糖尿病自主神经病变导致的胃肠蠕动减慢、直肠肛门括约肌功能失调、直肠感觉功能下降有关 [1,2,4]

糖尿病患者存在的免疫紊乱、慢性炎症、胃肠蠕动减慢等,还可导致肠道菌群失调 [2],进一步加重便秘。
长期血糖过高和饮水量不足导致大便干结,年纪增大后热量摄入减少 [3]、活动量减少、合并多种疾病、多重用药「包括抗胆碱能药物、阿片类药、钙剂、钙通道阻滞剂和 NSAID 等」[1],确诊糖尿病后长期处于焦虑或抑郁状态等,也是导致慢性便秘的可能因素。
当我们在临床上遇到受便秘困扰的糖尿病患者时,应该如何正确处理呢?
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3、警惕报警症状,明确便秘诊断
每个人对便秘都有自己的理解,有人觉得大便太硬就是便秘,有人觉得每次大便量太少就是便秘,有人觉得排便费力就是便秘,还有人觉得有排便不尽感就是便秘。
所以,需要有一套规范的诊断标准,帮助医生识别出那些真正有便秘、真正需要治疗干预的患者。
目前比较推荐的,是功能性便秘的罗马 IV 诊断标准 [1,3]。以下情况需要至少存在 3 个月,且从初次出现症状到确立诊断至少要有 6 个月:
(1)至少满足以下  2 项:

  • 超过 25% 的排便感到费力

  • 超过 25% 的排便为块状粪便或硬便

  • 超过 25% 的排便有不尽感

  • 超过 25% 的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感

  •  超过 25% 的排便需要采用手法辅助(如手指辅助排便、盆底支持)

  • 自然排便次数少于每周 3 次


(2)不使用轻泻药就很少能排稀便
(3)不满足肠易激综合征的诊断标准

让患者记录一下排便日记,有助于准确诊断。
诊断慢性便秘后,先不要急着治疗,应该再看看患者有没有报警症状,以及早发现严重的器质性疾病。报警症状包括:便血或大便隐血阳性、明显体重减轻、结肠癌或炎症性肠病家族史、贫血等。
遇到上述情况,可以把患者转诊给消化科医生,进行更细致的检查。
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4、糖尿病患者便秘如何治疗?
治疗糖尿病便秘的基石肯定是控制好血糖,延缓糖尿病神经病变的发展,这一点无需多言。
✧ 首先要做好患者教育,改变不良生活方式。
(1)告诉患者并不需要强制每天排便 [5],也不需要因此滥用泻药。1 天 3 次大便 ~ 3 天 1 次大便,都是正常的。
(2)推荐在清晨起床后和饭后 2 小时内尝试排便,集中注意力,采用蹲位排便 [1]
(3)高纤维饮食联合充足的饮水(1.5 ~ 2  L/d[1]),是最符合生理且最有效的通便方法 [5];高纤维饮食同时也有助于血糖控制。常见食物包括粗粮、柑橘类水果、豆类等。
(4)增加运动量,对平时运动较少和年纪较大的便秘患者,效果更明显。推荐规律的有氧运动,如步行、骑自行车等,每天 30 ~ 60 分钟,每周不少于 2 次 [1]
✧ 其次,采取药物治疗。
(1)容积性泄剂「膨胀性泄剂」
如欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。不良反应小,可以长期使用 [5]。它们的作用类似于高纤维饮食,可增加粪便的含水量和体积,因此服用时也需要充足饮水 [1]
(2)渗透性泄剂
临床上用的最多的聚乙二醇、乳果糖、山梨醇都属于这一类药物,通过刺激肠道分泌水分,增加粪便体积,来促进排便。不良反应罕见,均可长期使用 [1]
但需要注意,在肾脏和心脏功能不全的患者中,过量使用这类药物,可能导致电解质和容量超负荷 [5]

(3)刺激性泄剂
如比沙可啶、酚酞、番泻叶、匹可硫酸钠等,可增强肠道动力、刺激肠道分泌,通便效果更显著。但长期使用易导致药物依赖、吸收不良、电解质紊乱和结肠黑变病,所以仅推荐作为补救措施短期、间断使用 [1]
(4)其他药物
对于顽固性便秘患者,可尝试使用新型通便药物,如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽,但这些药物尚缺乏在糖尿病便秘患者中的应用研究 [1]

图源:作者制作
✧ 重度、顽固性、难治性便秘患者,可考虑转诊给更加专业的消化科医生,进一步分析患者的便秘类型和原因,再采取相应的治疗手段,如:

  • 对有粪便嵌塞者,需要先碎裂粪块、解除嵌塞,再用灌肠的方法排空结肠,然后给予渗透性泄剂,使患者至少能隔日排便 1 次 [5]

  • 对有排便功能障碍(如排便协同失调)的患者,可尝试生物反馈疗法,纠正排便时盆底肌和肛门外括约肌的不恰当收缩 [5]

  • 对合并焦虑、抑郁等精神心理症状的便秘患者,建议先进行心理评估,再给予相应的治疗 [1]


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发 | 丁香园内分泌时间

策划排版 | 琦敏 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

参考文献 

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 功能性胃肠病协作组. 中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J]. 中华消化杂志, 2019.9, 39(9):577-598.
[2] 向旭, 朱海杭. 糖尿病便秘的发病机制及治疗进展 [J]. 临床消化病杂志, 2013, 25(4):251-252.
[3] Arnold Wald, MD. 成人慢性便秘的病因及评估. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/etiology-and-evaluation-of-chronic-constipation-in-adults (Accessed on 2020-8-16).
[4] 姜亚, 林琳. 特殊人群慢性便秘的治疗策略. 中华全科医师杂志. 2018.6,17(6):482-485.
[5] Arnold Wald, MD. 成人慢性便秘的治疗. UpToDate 临床顾问. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/management-of-chronic-constipation-in-adults (Accessed on 2020-8-22).                  

编辑: 王锦玥

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