急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的发病率和致死率均较高，属于高危心血管疾病。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是恢复心肌再灌注的有效方法，但因为就诊医院的医疗条件、地理位置及技术的限制，在我国并未做到完全的推广。
因此，早期溶栓及结合转运 PCI 在一些医疗机构成为了 STEMI 首选的救治策略。今天笔者就溶栓相关问题做汇总整理。
1、什么情况应选择溶栓治疗？
不能在首次医疗接触（FMC）后 120 分钟内行直接 PCI 开通梗死血管的 STEMI 患者，就应在 30 分钟内进行溶栓治疗。
所谓 FMC 指医生、护理人员或 120 急救人员首次对患者进行心电图检查及解读的时间点。
注：溶栓只是 STEMI 再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后 2～24 小时内应该及时转运至上级 PCI 医院行冠状动脉造影或 PCI，以期进一步确认、补救、完善及巩固 STEMI 再灌注治疗的效果。
2、STEMI 溶栓前的基本处置
01. 常规处置
应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况，同时除颤器应该进入备用状态；且在 FMC 20 min 内完成以下处置：
① 建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行相关静脉采血；
② 氧饱和度 ＜ 90% 时，可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；
③ 镇静止痛，可静脉注射吗啡 3 mg，必要时 5 min 重复 1 次，总量不宜超过 15 mg。
02. 抗交感治疗
如无禁忌证（严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作），应该早期给予 β 受体阻滞剂（美托洛尔等，可舌下含化、口服或静脉应用）治疗。
03. 血管扩张剂
如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。
04. 纠正低钾血症
维持血钾在正常高限水平。
3、STEMI 溶栓前的抗凝、抗栓治疗
01. 抗凝治疗
早期肝素化治疗（STEMI 确立诊断后 10 min 内完成），静脉注射普通肝素 4000 U（50～70 U/kg），继以 12 U/（kg*h）静脉滴注。
溶栓过程中及溶栓后应监测 APTT 或 ACT 至对照值的 1.5～2.0 倍（APTT 为 50～70 s），通常需维持 48 h 左右。
注：在 STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
02. 抗血小板治疗
所有 STEMI 患者均应立即口服阿司匹林 300 mg（负荷量），继以 75～100 mg，每日 1 次；
吲哚布芬可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为 200 mg（负荷量），继以 100 mg，每日 2 次；
阿司匹林基础上给予氯吡格雷 300～600 mg 负荷量，以后 75 mg，每日 1 次或者在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 180 mg 负荷剂量，维持剂量 90 mg，每日 2 次。
如年龄 ≥ 75 岁，则使用氯吡格雷 75 mg 负荷，以后 75 mg，每日 1 次。
4、溶栓的适应证与禁忌证
5、溶栓药物的选择与用法
按照对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶）。目前认为特异性纤溶酶原激活剂溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。
6、STEMI 溶栓疗效评估
溶栓血管再通成功的临床评价指标包括：
① 溶栓后 60～90 min 内抬高的 ST 段至少回落 50%；
② cTn 峰值提前至发病 12 h 内，CK-MB 峰值提前至 14 h 内；
③ 溶栓后 2 h 内胸痛症状明显缓解；
④ 溶栓后 2～3 h 内出现再灌注心律失常，例如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
综上，STEMI 目前依然有较高的致死率，而早期溶栓治疗依然是 STEMI 不可或缺的治疗手段，正确的把握溶栓治疗，可以使更多的患者获益。
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题图来源：站酷海洛
