急性胰腺炎作为消化系统常见的急腹症，对于普外科医师来说很常见，但是关于肠外营养的时候是否需要加脂肪乳而众说纷纭。
一、病因
急性胰腺炎病因众多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年龄、性别分布及疾病严重程度各不相同。
在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。其他较少见原因包括药物、内镜逆行胰胆管造影术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等 [1]。
急性胰腺炎合并静脉乳糜状血或血甘油三酯 > 11.3 mmol/L 可诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTGP）[1]，在诊断时应注意 HTGP 常不伴有血、尿淀粉酶的显著升高 [2]。
在 TG 水平 > 11.3 mmol/L 和 22.6 mmol/L 的患者中，HTGP 的发病率分别为约 5% 和 10%～20% [3]。
血清 TG 水平升高与更严重的胰腺炎病程独立相关，目前已将 TG 水平降至 5.65 mmol/L 以下作为 HTGP 降脂治疗的目标 [4]。
二、病理生理机制
① 腺泡细胞直接损伤
即胰脂酶作用于胰腺毛细血管内高浓度的 TG，产生高浓度的游离脂肪酸，直接对腺泡细胞产生毒性损伤
② 胰腺微循环障碍
高浓度游离脂肪酸可引起胰腺毛细血管的内皮细胞损伤，导致血液流变学异常并形成微血栓，最终导致胰腺组织缺血、坏死 [2]。
三、治疗
针对高甘油三酯血症性急性胰腺炎的早期治疗应包括禁食水 ≥ 24 h 后的饮食调节，使用降血脂药物及其他辅助降脂手段（小剂量低分子肝素、胰岛素、血脂吸附和（或）血浆置换）实现血脂的控制 [1]。
胰岛素是体内唯一的降糖激素，通过促进外周脂蛋白脂酶（LPL）的合成及活化，从而加快 LPL 将乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）核心的 TG 分解为脂肪酸和单酸甘油酯，最后被组织氧化利用，从而起到降脂作用。
可使用诺和灵 R 或速效胰岛素 1～6 U/h 持续微量泵入，将患者血糖控制在 7.8～10 mmol/L；血糖正常者给予 5% 葡萄糖 500 mL 或 5% 葡萄糖氯化钠 500 mL 加入 6 U 胰岛素静脉滴注。
肝素常用于抗凝治疗，它能刺激血管内皮细胞释放 LPL 入血，LPL 将 TG 分解成甘油和游离脂肪酸，从而清除 TG。低分子肝素（LMWH）比普通肝素出血风险更小。
一项随机对照研究（RCT）表明，LMWH 可减少胰腺和其他器官中微血栓的形成，降低重症急性胰腺炎（SAP）患者的多器官功能衰竭发生率和病死率。
若无明显禁忌证（活动性出血、肾衰竭等），可短期（3 d）联合使用 LMWH（4000U，皮下注射，每 12 小时 1 次）以加快 TG 的降解。
指南推荐，对于急性胰腺炎患者，在胃肠功能耐受的情况下，应尽早开展经口或肠内营养 [5]。
对于不能经口进食的急性胰腺炎患者，肠内营养效果优于肠外营养 [1]。
多项 Meta 分析结果支持急性胰腺炎发病 24 h 或 48 h 内启动肠内营养，就目前针对急性胰腺炎患者饮食成分的研究已证实低脂、软食是安全的。
但 HTGP 患者的重要治疗目标是尽快降低血清 TG 水平，因此在发病 48 h 内仍应禁食，在发病 72 h 经口进食低脂食物。
人正常正常甘油三酯（TG）：0.5～1.7 mmol/L。
如果不能经口饮食，则应从鼻胃管或鼻空肠管开始 EN（肠内营养）。
对于不能耐受 EN 或存在 EN 禁忌症的患者给予 TPN（全胃肠外营养）治疗，鉴于急性胰腺炎病人有胰岛素拮抗现象，所以在提供足够的热量时，应随时调整胰岛素的用量，维持血糖和尿糖在允许范围内。
应防止过多应用葡萄糖，可以用脂肪乳剂来补充热量。但是必须监测血清 TG 水平，TG > 5.65 mmol/L 时禁用脂肪乳。
总结
对于急性胰腺炎患者在进行肠外营养时，存在胰岛素拮抗现象, 应防止过多应用葡萄糖, 维持血糖和尿糖在允许范围内，所以可以用脂肪乳剂来补充热量。
但是要动态监测血清 TG 水平，在允许范围内合理使用脂肪乳，以补充患者日常热量需求。
首发 | 丁香园普外时间
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考资料 （蓝字可点击查看）：
[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J]. 中华消化外科杂志 %J Chinese Journal of Digestive Surgery, 2021, 20(7): 730-9.
[2] 杨磊, 张超, 刘大川, et al. 重症急性高脂血症性胰腺炎与重症急性胆石性胰腺炎的临床特点比较 [J]. 中华全科医师杂志, 2017, (9): 692-5.
[3] RAWLA P, SUNKARA T, THANDRA K C, et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: updated review of current treatment and preventive strategies [J]. Clin J Gastroenterol, 2018, 11(6): 441-8.
[4] 李蕾, 何文华, 吕农华. 高甘油三酯血症性胰腺炎的降脂治疗进展 [J]. 中华医学杂志, 2021, (21): 1619-22.
[5] ARVANITAKIS M, OCKENGA J, BEZMAREVIC M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis [J]. Clin Nutr, 2020, 39(3): 612-31.
