抗生素是人类历史上最伟大的发明之一，挽救了无数人的生命。但随着细菌的耐药问题愈发严峻，后抗生素时代我们将可能再次面临感染性疾病的威胁。合理规范的使用抗生素是临床第一课，也是必须遵守的准则。今天笔者就抗生素的联合用药及各自特点做简要阐述。
一、抗菌药物在这些情况下才需要联用
抗菌药物联合治疗的适应证：
病因未明/免疫缺陷者的严重感染；
单一抗菌药物不能控制的严重感染，以及多重/泛耐药菌感染；
单一抗菌药物不能控制的混合感染；
较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同；
联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量。
二、抗菌药物联合治疗的传统观点
通过体外或动物试验验证，我们将抗菌药物分为：
1. 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类
2. 静止期杀菌剂：氨基糖苷类
3. 快速抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类
4. 慢效抑菌剂：磺胺类
不同的联合用药可获「无关」、「相加」、「协同」、「拮抗」四种结果，联合用药的目的在于获得「协同」效应，至少获得「相加」，而避免出现「拮抗」效应。
图 1 杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用（点击图片可查看大图）
第一、二类联合常可获得协同作用，原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁，有利于第二类药物进入胞内作用于靶位。
第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用，因此传统观念认为两者不适宜联用。
但是越来越多的临床实践证明，β -内酰胺类联合大环内酯类抗生素在治疗社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等方面具有一定的协同效应，其作用机制除扩大抗菌谱外还可能与抗炎效应、破坏细菌生物被膜，及参与免疫调节等因素相关。在选择低剂量、长期服用大环内酯类抗生素治疗慢阻肺、支气管扩张患者的同时，仍需严密观察不良反应。
三、到底如何联用才正确？
1. 以不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议为例（参考 2016 年版中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南）
>>点击阅读《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》
2. 针对部分多重耐药菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案（参考 2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识）
（XDR-AB：泛耐药鲍曼不动杆菌感染；MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌；PDR-PA 全耐药铜绿假单胞菌）
3. 不推荐的联用方案
四、写在最后
在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则，但联合运用在重症病人中亦十分常见，我们既要非常清楚它们各自的秉性，也要清楚优势组合拳套路，以期更安全、高效的处理临床问题。当然，在人与细菌博弈的问题上，我们可能还有很长的一段路要走。
图 1 来源：《颠覆教科书！抗菌治疗「先杀后抑」还是「先抑后杀」？》作者宸子
首发：丁香园呼吸时间
排版：飞腾
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 钟南山. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）[M]. 北京. 人民卫生出版社,2016.35-58.
[2] 中华预防医学会医院感染控制分会等. 中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引 [J]. 中华医院感染学杂志 2019.29(13)：1921-1926.
[3] 中华医学会呼吸病学分会，中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版），中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27.
[4] 广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志.2017.17(1):82-92.
[5] 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志，2015.14(1):1-8.
