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高血压是心血管常见的疾病，合理的使用降压药能够尽早使血压达标，延缓病情进展。在临床开具处方中，常存在哪些问题？我们应该如何处理？
一、给药频次不适宜
处方：患者女，40 岁，诊断高血压，开具硝苯地平控释片 30 mg bid po。
解析：硝苯地平控释片在 24 小时内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。所以硝苯地平控释片每日一次即可。
二、超出最大规定剂量
处方：患者男，59 岁，诊断高血压、冠心病，开具替米沙坦 160 mg 每日一次 口服。
解析：替米沙坦用量过大，该药最大给药剂量为一次 80 mg，一日 1 次。
三、 禁忌症
处方：患者女，60 岁，诊断双侧肾动脉狭窄、冠心病，开具缬沙坦 80 mg qd po、阿司匹林 100 mg qd po、阿托伐他汀 10 mg qd qn。
解析：ACEI 类/ARB 类药物禁用于双侧肾动脉狭窄患者。由于肾动脉狭窄后狭窄远端灌注压降低，入球小动脉处于舒张状态，肾小球滤过压的维持主要依赖血管紧张素 II 介导的出球小动脉收缩。
如果使用 ACEI 类/ARB 类药物，则会使出球小动脉明显扩张，有效的肾小球滤过压不能维持，肾小球滤过率急剧下降，发生急性肾功能不全风险。
四、药物相互作用
处方：患者女，48 岁，诊断高血压、血脂异常，开具氨氯地平片 10 mg qd po、辛伐他汀片 40 mg qd po。
解析：氨氯地平为 CYP3A4 抑制剂，辛伐他汀为 CYP3A4 底物。氨氯地平和辛伐他汀联合使用，可能会使辛伐他汀的暴露量增加，辛伐他汀用量不得超过一日 20 mg。
五、联合用药不适宜
处方：患者男，72 岁，诊断高血压、心力衰竭，开具沙库巴曲缬沙坦 100 mg bid po、贝那普利片 20 mg qd po。
解析：贝那普利与沙库巴曲缬沙坦中沙库巴曲合用，可能增加血管神经性水肿发生风险，与两药协同抑制缓激肽消除有关；贝那普利与沙库巴曲缬沙坦中缬沙坦合用，增加低血压、高钾血症和肾功能下降 (包括急性肾功能衰竭) 等风险。
如联合使用，两者应间隔 36 小时以上使用。其中适合联合使用的降压药是 CCB + ACEI/ARB、CCB + β 受体阻滞剂、CCB + 噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂 + ACEI/ARB。
六、给药不适宜
处方：患者女，诊断肾性高血压、糖尿病肾病，开具二甲双胍缓释片 500 mg bid po、美托洛尔缓释片 47.5 mg qd po。
解析：ACEI/ARB 类降压药可减少尿蛋白，为肾性高血压优选降压药尿者。对糖尿病伴高血压且 UACR > 300 mg/g 或 eGFR < 60 mL·min-1·（1.73m2）-1 的患者，强烈推荐 ACEI 或 ARB 类药物治疗。
七、特殊人群
处方：患者女，30 岁，诊断妊娠期高血压，开具厄贝沙坦 150 mg qd po。
解析：因为 ACEI 和 ARB 类降压药有致畸风险，妊娠全过程不能使用。妊娠期高血压首选拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平；尽可能减少用药种类和剂量；妊娠 3 个月内血压持续在 160/100 mmHg 以上者建议终止妊娠。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿地址 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
主要参考资料
[1] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国肾性高血压管理指南 2016.[J]. 中华医学杂志 ,2017.
[2] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 (2018 年修订版) [J]. 中国心血管杂志, 2019.
[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版) [J]. 中华糖尿病杂志, 2021.
[4] 中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会. 特殊类型高血压临床诊治要点专家建议 [J]. 中国全科医学, 2020.
