骨科手术较多,抗菌药物应用广泛,更要避免抗菌药物滥用,注重合理应用。
一、用药指征
Ⅰ 类手术切口:存在手术范围大、手术时间长、污染机会增加 [1]、异物植入手术、高危感染因素的患者;
Ⅱ 类手术切口:术前发生或术后继发细菌感染的患者。
骨科手术多属 Ⅰ 类切口,其中,股骨颈骨折多行关节置换治疗,手术时间长、创伤大及污染机会增加。
锁骨骨折、跟骨骨折、桡骨远端骨折、胫骨平台骨折、踝关节骨折、股骨粗隆间骨折和髌骨骨折均行切开复位内固定术,术中多使用内固定异物,如螺钉、钢针、钢丝、小型钢板等,因此需预防性使用抗菌药物。
注意,骨折术后内固定取出术一般不需预防性使用抗菌药物。
二、抗菌药物品种选择
预防性抗菌药物主选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物;术后继发感染根据细菌培养+药敏试验结果选择治疗性抗菌药物可更好的控制感染症状,降低耐药率 [3]。
常见不合理用药:
①围术期预防用药直接选择广谱抗菌药物;
②术后继发感染未根据细菌培养+药敏试验结果选择治疗性抗菌药物;
临床发现,有些患者细菌培养+药敏试验结果正常(未找到致病菌),但临床仍然使用了抗菌药物进行术后抗感染治疗,其合理性有待商榷。
常规的骨关节感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌,但个别老年患者其免疫功能较差,往往在骨关节外伤后合并革兰阴性杆菌的感染,因此需根据药敏试验选用敏感抗菌药物如左氧氟沙星等进行治疗 [4]。
③选用头孢哌酮钠-他唑巴坦钠和头孢他啶作为一般治疗性抗菌药物使用。
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物临床常用于治疗对头孢哌酮单药耐药、对本品敏感的产 β-内酰胺酶细菌引起的中、重度感染,抗菌谱包括铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌等。
头孢他啶为第三代头孢菌素,主要用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染的治疗。这两种药物一般都不宜作为围手术期预防、治疗用药(除非药敏试验提示仅对此敏感)。
《抗菌药物临床应用指导原则 2015 版》[2] 明确规定:
骨科 Ⅰ 类切口手术如使用预防性抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染高发医疗机构的高危患者可选用 (去甲) 万古霉素, 头孢菌素过敏者选择克林霉素,但第一、二代头孢菌素中根据循证医学证据推荐一代选择头孢唑啉,二代选择头孢呋辛。因此大量选择头孢替安缺乏合理性论证。
三、用法用量
用法用量应符合药品说明书、指南或专家共识中的规定。如头孢替安和头孢孟多均为时间依赖性抗菌药物,故药品说明书中推荐头孢替安 0.5~2.0 g /d,分2~4次给药;头孢孟多 1.0~2.0 g q6 h 的给药方式。
注射用盐酸头孢替安药品说明书
而临床实际用药中多采用了 qd 的用药频次,均为不合理使用。
四、用药疗程
Ⅰ 类骨科手术切口:手术时间 <2 h,术前给药1次,如手术时间超过 3 h 或超过所用药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过 1500 ml,术中应追加 1 次,预防用药时间不超过 24 h;
Ⅱ 类手术切口:预防用药时间不应超过 24 h;治疗性应用至患者体温正常、症状消退后 72~96 h 停药。
常见不合理用药:
①Ⅰ、Ⅱ 类手术切口预防用药超过 24 h;治疗性应用至患者体温正常、症状消退后 72~96 h 后仍在继续使用。
一般来说,对于体温正常、症状消退后 72~96 h 的患者,其致病菌往往得到了较好控制,故应停用治疗性抗菌药物。
②对于术前无感染体征、血常规正常的患者给予初始经验性抗菌药物,亦为不合理使用。
临床研究表明, 肆意延长抗菌药物用药疗程,往往会造成医院常见感染菌和定植菌耐药率的增高 [5]。
编辑 | 圆脸大侠
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题图 | 站酷海洛
参考文献:
[1]徐强,李海燕,林云琴,等.胸腰椎骨折术后切口感染的相关危险因素及预防对策[J]. 中国医药,2016,11(5):708-711.
[3]叶青,杜婉桃,朱少惠. 药学干预对Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况的影响[J].今日药学,2017,27(10):689-691.
[4]李英,刘志刚,田文泰,等.241例四肢创伤术后感染的回顾性分析[J].中国实验诊断学,2019,23(6):1013-1016