导读
新生儿败血症是新生儿期的常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要原因之一。一项发表在《The Lancet Respiratory Medicine》的系统评价 1 中提到，全球新生儿败血症的发病率为 2202/10 万，死亡率为 11%～19%。中收入国家新生儿败血症的发病率是高收入国家的 40 倍，死亡率是高收入国家的两倍。
新生儿医生需要对此保持高度警惕，早期识别出败血症患儿并给予及时治疗。因此新生儿败血症的危险因素、临床特征、治疗方案等都是需要牢牢掌握的。
我们今天从一例新生儿败血症患儿的简要病史和部分检查结果切入，梳理新生儿败血症诊疗的相关知识点。
4 日龄新生儿，胎龄 36+1 周，出生体重 1830 g，因「吐沫、气促半天」收住 NICU。
入院后急查感染指标，结果如下：
血常规：白细胞计数 25.60 × 109/L，血红蛋白量 175.00 g/L，淋巴细胞百分数 20.90%，嗜中性粒细胞百分数 68.70%；
CRP 12.50 mg/L；PCT 42.40 ng/ml；
血涂片：
1. 白细胞分类：中性分叶核粒细胞占 28%，杆状核粒细胞占 59%，单核细胞占 6%, 淋巴细胞占 7%，嗜酸性粒细胞占 0%，嗜碱性粒细胞占 0%。
2. 红细胞形态大致正常。
3. 全片血小板散在易见，I/T 0.68。
该病例中，你能指出该患儿诊断「新生儿败血症」的依据吗？
这个患儿属于败血症中的哪一类型？
危险因素有哪些？
一、败血症 VS 脓毒症
提到感染性疾病，想必「败血症」与「脓毒症」大家都不陌生，但两者之间的联系与区别你了解吗？
我国 2019 年版《新生儿败血症诊断及治疗专家共识》2 对这两个概念做出了解释。
脓毒症是指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。败血症则是指血液（或脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的 SIRS。两者的共同结局为 SIRS，但脓毒症所涵盖的病原体更广，包括细菌、病毒、原虫等，而败血症的病原体特指细菌和真菌。
二、新生儿败血症的分类
根据发病时间，新生儿败血症可以分为早发败血症（early-onset sepsis，EOS）和晚发败血症（late-onset sepsis，LOS）。EOS 与 LOS 在危险因素、临床特点及常见病原菌分布等方面均有所不同，了解两者的区别，有助于临床诊断和治疗。
三、哪些情况下需要高度怀疑新生儿败血症？
新生儿败血症尤其早发型败血症的临床症状和体征常常不典型或很轻微，极易发生漏诊和误诊。如果发现新生儿存在败血症危险因素和/或提示败血症的症状和体征，需要尽早进行相关实验室检查。
新生儿败血症的临床症状和体征 2,3 包括：
1. 胎儿窘迫和产房内窘迫可能是新生儿败血症的早期提示：产时胎儿心动过速（可能为羊膜腔感染所致）、羊水胎粪污染、Apgar 评分 ≤ 6 分。
2. 体温不稳定：新生儿败血症患儿可能出现发热、体温可能降低或者正常。其中足月患儿常出现发热，早产患儿常出现低体温。
3. 消化系统症状：喂养困难、黄疸、腹胀、腹泻、呕吐或胃潴留、肝脾肿大。
4. 呼吸系统症状：气促、呻吟、鼻翼扇动、胸腹矛盾呼吸等呼吸窘迫表现及呼吸暂停。随病情进展，EOS 患儿可出现持续性肺动脉高压。
5. 循环系统症状：灌注不良（面色苍白，四肢冷、皮肤大理石样花纹、低血压或毛细血管再充盈时间 ＞3 s）、低血压、心动过速、心动过缓。其中灌注不良和低血压是新生儿败血症较敏感的预警征象，但它们往往是晚期表现。
6. 神经系统症状：嗜睡、肌张力低下、喂养困难、易激惹和癫痫发作。其中癫痫发作虽在新生儿败血症患儿中不常见，但出现时则高度提示存在感染。
7. 其他表现：少尿、肾功能衰竭、出血、紫癜。
存在新生儿败血症高危因素、新生儿活动或喂养模式异于平常时应高度警惕新生儿败血症。
四、如何诊断新生儿败血症？
目前新生儿败血症的诊断主要依据异常临床表现、血液非特异性检查和病原学检查。异常临床表现见上文，本部分主要针对血液非特异性检查与病原学检查展开。
血液非特异性检查：
1. 白细胞计数：6 小时龄 ～ 3 日龄 ≥ 30 × 109/L，≥ 3 日龄为 ≥ 20 × 109/L，或任何日龄 ＜ 5 × 109/L 均提示异常。新生儿在生后第一天（主要为 4～6 h）会出现白细胞数量生理性增高 4，建议怀疑 EOS 患儿首次采血时间应在出生后 6 h 并间隔至少 24 h 再次复查。
2. 不成熟中性粒细胞（早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞）/总中性粒细胞（I/T）：出生至 3 日龄 I/T ≥ 0.16 为异常，≥ 3 日龄 I/T ≥ 0.12 为异常。
3. 血小板计数：特异度与灵敏度均不高，且反应较慢，血小板降低与预后不良有关。
4. C 反应蛋白：6 小时龄内 CRP ≥ 3 mg/L，6～24 小时龄 ≥ 5 mg/L 提示异常，＞ 24 小时龄 CRP ≥ 10 mg/L 提示异常。
5. 降钙素原：PCT ≥ 0.5 mg/L 提示异常，3 日龄内降钙素原会出现生理性增高，其参考范围需考虑生后日龄，具体如下图所示：
图源：参考文献 5
五、什么情况下建议行脑脊液检查？2
满足下列三项中的任意一项：
（1）血培养阳性；
（2）有临床表现且非特异性感染指标 ≥ 2 项阳性；
（3）抗感染治疗效果不佳。
需要注意的是，足月儿仅实验室检查结果异常（不包括血培养阳性）而无临床表现，不推荐常规行脑脊液检查。
六、什么时候开始抗生素治疗？
是否开始抗生素治疗取决于危险因素评估、临床表现及实验室检查结果。
其适应征 6 包括：
一般状况差如神志改变、易激惹、嗜睡、呕吐、喂养困难、呼吸暂停或呼吸困难、皮肤颜色改变、肌张力减低、癫痫发作等；有相关临床表现；脑脊液白细胞计数增高；母亲确诊或一阵绒毛膜羊膜炎；血液、尿液或脑脊液培养结果阳性。
策划：春花
题图来源：站酷海洛
投稿邮箱：docchunhua@163.com
参考文献：
[1] Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med. 2018;6(3):223-230.
[2] 李伟, 中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会, 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿败血症诊断及治疗专家共识 (2019 年版)[J]. 中华儿科杂志, 2019, 57(4):252.
[3] Morven S Edwards, MD. 足月儿和晚期早产儿脓毒症的临床特点、评估和诊断. UpToDate 临床顾问. (Accessed on Apr 30, 2021).
[4] Newman, T. B.; Puopolo, K. M.; Wi, S.; Draper, D.; Escobar, G. J. (2010). Interpreting Complete Blood Counts Soon After Birth in Newborns at Risk for Sepsis. PEDIATRICS, 126(5), 903–909.
[5] 邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕等. 实用新生儿学（第 5 版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2019
[6] Morven S Edwards, MD. 足月儿与晚期早产儿脓毒症的处理和结局. UpToDate 临床顾问. (Accessed on Apr 30, 2021).
