以胸痛作为首发症状就诊的患者，心电图示相关导联 ST 段抬高，一定是急性心肌梗塞吗？遇到几例特殊胸痛患者，都有胸痛症状，心电图有 ST 段抬高，但最终诊断各不相同，一起鉴别一下哪例是急性心肌梗塞？
病例一
男性，45 岁，主因发作性胸闷、胸痛 5 年，加重 8 小时入院。
病例二
男性，62 岁，汉族，已婚，退休，主因发作性胸痛、胸闷 4 天，加重 8 小时入院。
病例三
男性，17 岁，汉族，主因持续性胸痛 3 小时入院。
病例四
女性，49 岁。主因发现血糖升高 4 年，恶心、呕吐 1 天入我院内分泌科。入院第二天诉上腹不适、腹痛、胸痛、出汗、烦躁，转心内科。
病例五
男性，36 岁，主因发作性胸痛 16 小时入院。
单独看这五张心电图很难得出最终正确诊断，我们看看病史和相关检查：
病例一：ST 段抬高与冠脉痉挛有关
男性，45 岁，主因发作性胸闷、胸痛 5 年，加重 8 小时于 2021-11-10 15:21 入院。
患者 5 年前无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛，主要位于心前区及胸骨后，无放射痛，无大汗，症状持续数分钟，休息后自行缓解。
1 年前行冠脉 CTA：右冠状动脉中段管壁可见向心性高密度钙化灶，管壁毛糙，相应管腔呈局限性轻度狭窄，余冠脉未见明确狭窄。诊断冠状动脉硬化症。患者口服「阿司匹林、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯」，症状时有发作。
8 小时前患者再次出现胸痛，部位同前，性质加重，伴出汗，胸痛无放射，无恶心、呕吐，无晕厥，症状持续 20 分钟。自服「美托洛尔 75 mg、阿司匹林 300 mg、复方丹参滴丸 9 丸」，到「康复医院」就诊。
行心电图示 II、III、aVF、V7～V9 导联 ST 段抬高 0.1 mv～0.3 mv，给予「替格瑞洛 180 mg」嚼服，120 来我院急诊。
复查心电图示窦律，II、Ⅲ、aVF、V7～V9 导联 ST 段回落基线；心脏超声：左室下壁运动幅度稍减低 EDD 5.0 cm，EF 71%，给予「阿托伐他汀 40 mg」口服以及「尼可地尔、烟酰胺」扩冠、改善循环等治疗，以「急性冠脉综合征」收入我科。
外院心电图 
外院心电图 
我院心电图
入院后心电图抬高的 ST 段恢复正常。急诊冠脉造影：冠脉散在斑块。2 次肌钙蛋白正常，心肌酶正常，最终考虑患者 ST 段抬高与冠脉痉挛有关，给予地尔硫䓬缓释胶囊口服，患者胸痛未再次发作。
病例二：ST 段抬高与患者甲亢高交感有关
男性，62 岁，汉族，已婚，退休人员。主因发作性胸痛、胸闷 4 天，加重 8 小时于 2021-10-18 00:44 入院。
「甲状腺功能亢进、肝功能不全」病史 3 天，规律口服「甲巯咪唑 20 mg，1/日、美托洛尔 25 mg，2/日、双环醇 50 mg，3/日」。
8 小时前患者无明显诱因出现胸痛，以心前区明显，呈憋胀感，向双肩部放射，无出汗、恶心、呕吐，无头痛、头晕，含服「速效救心丸 8 粒」症状不缓解，遂就诊于我院急诊。
查心电图示窦律，I、aVL、V1～V6 导联 ST 段抬高 0.05～0.3 mv，考虑「急性心肌梗死」，给予「阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg、阿托伐他汀 40 mg」口服以及镇静止痛、扩冠、改善循环等治疗，患者症状无明显缓解，现为求进一步治疗以「急性心肌梗死」收入我科。
心脏彩超：EDD 5.0 cm，EF% 61%，主动脉瓣退行性病变，二、三尖瓣少量返流；床旁胸片：两肺间质性改变，主动脉硬化。主动脉 CTA 示胸腹髂总主动脉动脉硬化，多发斑块及狭窄。
入院 2 次心肌三项、血常规、尿常规、肾功能、电解质、凝血四项、D-二聚体、随机血糖、糖化血红蛋白未见异常；甲功五项示 TT3 2.82 ng/mL，TT4 14.12 ug/dL，FT3 11.92 pg/mL，FT4 3.39 ng/dL，TSH < 0.005 uIu/mL，SAA 137.1 mg/L、CRP 18.6 mmol/L，ASO、RF、ESR、PCT、感染八项未见明显异常。
查体：T 37.0℃，P 97 次/分，R 19 次/分，BP 142/76 mmHg，神清语利，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 97 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
急诊冠脉造影示 LM 斑块；LAD 斑块，中段心肌桥；LCX 斑块，OM 开口狭窄 60～70%；RCA 迂曲斑块，中段狭窄 40～60%。
住院期间出现心房颤动，经药物治疗后转为窦性心律。动态心电图示窦性心律，平均 75 次/分，房性早搏单发 24 次，成对房性早搏 1 对，短阵房速 2 阵（最长 4 次心搏），室性早搏单发 21 次，未见异常 ST-T 改变。
心脏核磁：心脏结构及功能大致正常，心肌未见纤维化。除外急性心肌梗塞，应激性心肌病，急性心肌炎。
我院心电图
患者入院间隔 12 小时 2 次肌钙蛋白均正常，入院前 3 天确诊甲亢，口服「甲巯咪唑 20 mg，1/日、美托洛尔 25 mg，2/日」，入院甲功五项符合甲亢表现，结合冠脉造影、心脏核磁检查，考虑多导联 ST 段抬高与患者甲亢高交感有关，心肌梗塞诊断不成立。
病例三：ST 段抬高与患者冠状动脉起源异常有关
男性，17 岁。主因持续性胸痛 3 小时入院。既往体健，否认烟酒嗜好。
患者缘于 3 小时前体育课运动后出现持续胸痛，主要位于心前区及胸骨后，无大汗，无呼吸困难、咯血，无发热，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心，无晕厥、黑矇，症状持续不能缓解，就诊于当地医院。
行心电图示窦律，I、aVL、V1～V6 导联 ST 段抬高 0.2～0.5 mv，II、Ⅲ、aVF 导联 ST 段压低，考虑急性心肌梗死，同时化验电解质低，血压低（具体不详），给予补钾及多巴胺静点后，转我院急诊。
复查心电图示窦律，I、aVL、aVR 导联 ST 段抬高 0.2～0.5 mv，II、Ⅲ、aVF、V1～V6 导联 ST 段压低，心肌三项 CK-MB 18.30 ng/mL，肌红蛋白 > 2000 ng/mL，cTnI 0.738 ng/mL。电解质：钾 3.3 mmol/L；血常规、凝血四项、肾功能、电解质、血糖大致正常。
胸片：两肺渗出性病变？心脏超声：节段性室壁运动异常。二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，肺动脉高压，左室收缩功能减低；以「急性心肌梗死」收入我科。
我院心电图
未成年青少年，急性发作胸痛，很快出现急性左心衰，心源性休克。心电图有多导联 ST 段抬高，心肌损伤标记物 CK-MB 升高，肌红蛋白异常增高，肌钙蛋白 I 增高。
患者后转入北京阜外医院治疗，诊断先天性左冠状动脉起源异常，全麻下行「冠状动脉起源异常矫治术」，手术顺利。
该患者心电图为左主干闭塞常见心电图特征表现，aVR、V1 导联 ST 段显著抬高伴多导联（I、II、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6）ST 段下移，aVR 导联 ST 段显著抬高对诊断灵敏度较高，提示心电图 aVR 抬高对冠状动脉起源异常具有一定的诊断价值；及时冠脉造影可明确诊断。
病例四：ST 段抬高与嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺有关
患者女性，49 岁。主诉：发现血糖升高 4 年，恶心、呕吐 1 天入我院内分泌科。
患者 4 年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮、多食，体重下降（具体不详），当地医院诊断为「糖尿病」。
1 天前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，在当地医院查空腹血糖 19.93 mmol/L，肾功：Cr 101 umol/L，电解质正常，尿常规：尿糖 4+，隐血 2+，尿蛋白 2+，酮体-，头颅 CT 未见明显异常，测血压 200/120 mmHg，门诊以「1. 糖尿病；2. 高血压」收入院。
既往「高血压」病史 10 余年，血压最高 200/120 mmHg，目前口服硝苯地平控释片 30 mg，1 次/日，厄贝沙坦 150 mg，1 次/日，自诉血压在 140～150/90～95 mmHg 之间。
血常规：WBC 20.46 × 109/L，RBC 5.28 × 1012/L，HGB 151 g/L，N% 87.2%。
血气分析：pH 7.36，PCO2 46 mmHg，PO2 75 mmHg， D-二聚体 ：正常。肾功：尿素 9.5 mmol/L，肌酐 114 umol/L。电解质：钾 5.6 mmol/L，氯 94 mmol/L。BNP：477 pg/mL。
头颅 CT 未见明显异常。超声心动图（UCG）示 LVEF 60%，各室壁运动无减低。测 BP 210/88 mmHg，10 min 后自行降到 135/64 mmHg。血压不稳定，波动在 135/75 mmHg 至 170/93 mmHg，心率波动在 61～92 次/min。
心肌三项报：CK-MB 7.67 ng/mL，Myo 400.8 ng/mL，cTnI 0.615 ng/mL。心肌酶谱示：CK-MB 34 U/L，CK 333 U/L，HBDH 209 U/L，LDH 350 U/L。
急请心内科会诊考虑冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死，Killip 1 级，转入心内科进一步诊治。
急诊冠脉造影：LAD、LCX 共开口；LAD 未见明显斑块及狭窄；LCX 斑块；RCA 中段斑块，狭窄 50%。
冠脉造影结果除外急性心肌梗塞，患者腹痛，大汗，血压波动大，怀疑嗜铬细胞瘤，行腹部超声、胸腹部 CT 检查。
床旁双侧甲状腺超声回报：甲状腺未见明显异常；床旁双侧下肢动脉、双肾肾动脉、肾上腺、输尿管膀胱超声回报：1. 双下肢动脉细小斑块形成；2. 左肾门前方实性低回声团。
CT 结果提示左侧肾上腺混杂密度灶，进一步查 24 小时尿儿茶酚胺。转回内分泌科继续治疗。
我院心电图
患者血压最高 170/93 mmHg，血压波动在 135/75 mmHg 至 170/93 mmHg 之间，用特拉唑嗪降压治疗。继续目前补液、抗感染、抗氧化、改善微循环等治疗。血糖 2.1 mmol/L，考虑与嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺有关。需进一步行 131 碘-间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描，以明确定位。
患者心电图多导联 ST 段抬高考虑与嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺有关。
病例五：ST 段抬高与急性心包炎有关
患者男性，36 岁， 主因发作性胸痛 16 小时于 2019-7-26 01:08 入院。
既往慢性胃炎病史 3 年，未规律服药。入院 16 小时前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后及剑突下，无肩背部放射痛，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、晕厥、四肢抽搐等不适，症状阵发性加重，伴出汗，于吸气或改变体位时加重。
就诊于当地医院，给予对症治疗（具体不详）效果欠佳，遂转入我院急诊，查心电图示窦性心律，I、II、aVL、V1～V6 导联 ST 段抬高（无动态演变），心肌三项未见异常。
超声心动图未见异常，EDD 5.2 cm，EF 77%，胸部 CT 示：双肺下叶渗出，双侧胸腔积液，心包内等密度影，渗液？十二指肠降部憩室。主动脉 CTA 未见夹层，急诊以「急性冠脉综合征」收入我科。
查体：T 36.3℃，P 82 次/分，R 18 次/分，BP 106/77 mmHg，神清语利，口唇无紫绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无明显扩大，心率 82 次/分，律齐，心音低钝，胸骨右缘第三肋间可闻及双期粗糙杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
入院后心电图：窦性心律，I、II、aVL、aVF、V1～V6 导联 ST 段抬高。
考虑急性心包炎，治疗后心电图：窦性心律，Ⅲ 导联可见 q 波、V1～V6 导联高尖 T 波较前减低。
治疗前心电图 
治疗后心电图
本例患者心电图有 PR 段压低，下壁、前壁导联 ST 段凹面向上抬高，结合胸部 CT，急性心包炎诊断明确。
以上五例患者均有 ST 段抬高，但病因各不相同，需要我们详细查体，询问病史，仔细辨别，抽茧剥丝，寻找病因。
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
