肺源性心脏病，简称肺心病，是指呼吸系统疾病累及心脏，导致右心室结构和（或）功能改变的疾病。肺心病根据病程和起病缓急，分为急性肺心病和慢性肺心病。慢性肺心病又分为急性加重期和缓解期。本文重点介绍慢性肺心病心衰患者利尿剂的应用。
一、慢性肺心病的治疗目标 [1]
二、利尿剂在慢性肺心病中的应用
利尿剂的应用对于肺心病患者，主要目的是减轻心脏容量负荷，目标为消除体液潴留的临床证据，如颈静脉压升高和外周性水肿 [2]。一般用至体液量得到控制，出现心功能改善为止 [2]；一旦病情得到控制，肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定，则可以最小有效剂量维持 [3]。
1、 不同病因引起的肺心病的处理
(1) 对于慢性支气管-肺疾病导致的肺心病，一般在积极控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭可以得到改善，此时患者会尿量增多，水肿随之消退，通常不需要使用利尿剂。但是对经上述治疗无效，或严重心衰患者，需要合理使用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物进行处理。
(2) 对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压患者，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法，通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。
2、不同病程的肺心病的处理
* 慢性肺心病缓解期
对于需要处理的肺心病合并容量超负荷心衰患者，初始治疗推荐低钠饮食, 加用口服袢利尿药，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，可以起始给予呋塞米 20 ~ 40 mg 口服治疗，无效则加量 [5]。《慢性肺源性心脏病基层合理用药指南》[4]推荐慢性肺心病缓解期伴有心力衰竭者，可使用氢氯噻嗪、螺内酯利尿。
* 慢性肺心病急性加重期
慢性肺心病急性加重期，需要记录出入量，当患者尿少、入量明显大于出量，或经治疗后水肿未减轻时，可进行利尿处理。原则上使用温和利尿药，联合保钾利尿药螺内酯。如氢氯噻嗪 25 mg，1 ~ 3 次/d，联用螺内酯 20 ~ 40 mg，1 ~ 2 次/d [1]。
由于口服呋塞米吸收差异大，推荐尽早使用静脉袢利尿剂；难治性患者甚至可进行超滤治疗。利尿作用通常出现在给药后 30 min 内，1 ~ 2 h 达峰。急性期症状趋于稳定后，可以改为口服利尿治疗。
三、临床常用利尿剂的比较
利尿药分类及作用部位、靶点、作用强度 [7]
四、利尿剂使用的注意事项
1、每日称重是最简单有效的评估利尿剂药效的方法 [2]；杨宝学教授认为利尿剂用于心衰，以每日体重减轻 0.5 ～ 1.0 kg 为宜 [3]。
2、心衰使用利尿剂期间，容易出现 BUN 和血清肌酐升高，因此推荐监测肾功能 [2]。血清肌酐稳定，提示肾灌注良好，可视临床情况继续利尿；心衰伴有肾小球滤过率 ＜ 30 mL/min，不要用噻嗪类利尿药 [3]；
3、心衰患者可能合并急性或慢性肾脏疾病，所需利尿剂剂量往往很大，而且由于肠道水肿会限制口服药物的吸收，往往需要静脉给药 [2]；
4、注意权衡获益和风险 [2]：
a. 持续的容量超负荷会导致症状持续，削弱药物治疗心衰的效果，还可能增加死亡风险。而过于顾虑低血压和氮质血症可能导致利尿不足和持续的容量超负荷；过度利尿影响心输出量、出现血容量不足导致的血流动力学紊乱；
b. 即使出现无症状的轻到中度血压下降或肾功能减退，也要维持利尿治疗，谨慎选择剂量，直到消除体液潴留为止。
5、注意出现痰液粘稠，不易咳出导致气道阻塞；
6、注意血液浓缩增加栓塞风险；
7、注意电解质紊乱，利尿药对电解质影响如下：
注解：↓ 表示血液中该离子或物质浓度下降；↑表示血液中该离子或物质浓度上升；空白表示说明书、《临床用药须知》未提及。注意由于利尿药均能降低血容量，因此对血液离子浓度的最终影响与两个因素有关：1 对离子转运体的直接作用；2 降低血容量，产生浓缩作用。
五、利尿剂应用效果不佳的可能原因？
临床可能存在使用利尿药后，仍然无尿的情况，甚至利尿药抵抗情况。需要从患者病情和药物两方面进行分析 [9]、[10]：1、 病情因素
1）肾灌注不足：如心衰未能纠正、血容量不足、持续性休克、升压药物的作用等，减少肾血流的灌注，肾小球滤过率降低。此外利尿药在肾区（作用靶位）不能达到有效浓度也是原因之一。
2）抗利尿激素分泌异常：肺心病患者常有抗利尿激素分泌升高，水潴留大于钠潴留，低渗血症。
3）钠盐摄入不足：长期限盐导致低钠，排钠利尿药不能充分发挥作用；
4）低蛋白血症
2、 药物因素
1）药物自身特点：呋塞米药效变异度大，剂量需要个体化。
2）选择恰当的方案：联合不同机制药物较单一用药高剂量药效强，且耐受性好。使用呋塞米或托拉塞米，与单次静脉注射相比，先给予负荷剂量，随后静脉滴注效果更佳。此外在袢利尿药基础上，加用噻嗪类或醛固酮拮抗剂，比单用其中任何一种药物的高剂量更加有效，且不良反应更少。
关于口服利尿剂联合用药的方案，各种参考文献意见不一，如《内科学》建议氢氯噻嗪 + 螺内酯，《实用内科学》建议呋塞米 + 螺内酯，而实际临床中也有呋塞米/氢氯噻嗪（交替）+ 螺内酯的用法，至于三种方案孰优孰劣，其实尙缺乏临床相关研究，留给大家在文后讨论。
3）用量不足：小剂量开始使用，无效可以酌情加量，直至有效。剂量上限可参考上文。
4）给药方式不适宜：口服利尿药治疗，需要考虑肠道水肿对药物吸收的影响。与健康成人相比，尽管利尿药总体吸收程度相似，但吸收减慢，血药峰浓度降低，药效可能会偏低。
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题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 杨媛华, 谢万木. 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南 (2018 年)[J]. 中华全科医师杂志,2018,17(12):959-965.
[2] uptodate Use of diuretics in patients with heart failure 利尿剂在心力衰竭患者中的应用
[3] 杨宝学. 利尿药的合理应用 [J]. 中国食品药品监管,2018(10):42-49.
[4] 慢性肺源性心脏病基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2020,19(09):792-798.
[5] uptodate Right heart failure: Causes and management, 右心衰竭的病因与治疗
[6] 王华, 梁延春. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018[J]. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.
[7] 相关药品说明书
[8] 黄俊. 心血管疾病诊断流程与治疗策略 [M]，北京：科学出版社，2007:81-82.
[9] 杨成念, 李家富. 心力衰竭患者利尿剂抵抗治疗研究进展 [J]. 现代医药卫生,2017,33(22):3432-3434+3528
