记得初入临床，主任查房时提问脑出血的病因，我当时只知道高血压，被批评临床知识不扎实...... 随着工作经验的积累，发现脑出血的病因还有很多，而明确病因以及评估后续风险对于进一步治疗非常重要。
现根据相关指南以及临床工作中总结的经验，对脑出血的病因及机制进行了梳理，我们一起来学习一下更加完善的脑出血的诊治思路。
1、脑出血病因诊断的思路
01. 明确是否有高血压病史
有高血压病史且出血部位典型——怀疑为高血压性脑出血。
02. 无高血压病史或出血部位不典型
1）怀疑为血管病变
2）怀疑为非血管病变
肿瘤：增强 MR；
血液系统疾病；
药物。
图 1. 脑出血病因诊断建议流程
2、脑出血的病因
以下是按照 2012 年 Stroke 杂志发表的 SMASH-U 分型整理的非外伤性脑出血病因诊断的流程，我们进行逐一讨论。
01. S（structural）血管结构性病变
1）动脉系统：动脉瘤（纤维肌性发育不良、马凡综合征）、烟雾病、海绵状血管瘤、动脉夹层；
3）静脉系统：静脉血管瘤、夹层；
4）原发或继发肿瘤；
5）毛细血管扩张症。
02. M（medication）药物使用
发病前 3 日内使用过华法林（INR ＞ 2.0）/或使用过溶栓药物、新型口服抗凝药或者肝素、抗板药物、药物滥用（可卡因、海洛因等）。
03. A（amyloid）淀粉样血管病
1）定义：淀粉样脑血管病（CAA）是一种以 β 淀粉样蛋白（amyloid-β，Aβ）沉积于皮质和软脑膜血管为主要病理特征的微血管病变。
2）病因：具体病因不明，可能与基因突变有关。多发生于 55 岁以上患者。高龄及伴有 AD 患者为重要的危险因素，APOE 等位基因与 CAA 病变有关。
3）临床特征：
① 脑叶出血：多发生于后部脑组织，尤其是枕叶（可能是由于枕叶血管比较丰富），复发率高，多出现运动麻痹、意识障碍或者高级皮层功能异常。
② 短暂性局灶性神经功能缺损（transient focal neurological episodes, TFNE）: 反复、短暂模式化的局灶性神经功能缺损，持续时间多小于 30 分钟。也可进展为脑梗死，易出血，溶栓和抗凝慎重。
③ 认知功能下降：白质脑病为突出特征。
4）诊断：
① 确诊：尸检证实；
② 病理支持的很可能的 CAA：活检证实；
③ 很可能的 CAA：临床资料及影像学证实：患者年龄 ≥ 55 岁，局限于脑叶、皮质、皮层及皮层下的多发脑出血或单发脑出血合并局限性或弥漫性脑表面铁沉积（cSS）；
④ 可能的 CAA：临床资料及影像学证实：患者年龄 ≥ 55 岁，局限于脑叶、皮质、皮层及皮层下的单发脑出血或出血局限性或弥漫性 cSS。
5）影像特征：
① 脑微出血（CMB）：主要分布于脑叶和小脑蚓部、皮质。T2-加权梯度回波序列（T2-GRE）、SWI 上 2～5 mm 圆形或小圆形低密度病变，直径不超过 10 mm, 患者认知障碍更严重，预后更差。（图 2 B. SWI）
② 含铁血黄素沉积（cSS）：亚急性或慢性期凸面蛛网膜下腔出血含铁血黄素聚集于脑沟，分为局限性（小于 3 个脑回）或弥漫性，「脑回样」或者「轨道样」（图 2 D. SWI）；
③ 自发性脑凸面蛛网膜下腔出血（SAH）：出血局限于大脑凸面一个或多个相邻的脑沟，可呈铸型（图 2 C. FLAIR）；
图 2. CAA 的出血征象
④ 白质高信号（WMH）：对称性白质高信号，多位于枕叶（图 3 A. FLAIR）；
⑤ 扩大的血管周围间隙（SPVS）：平行血管时呈线型，垂直走行呈圆形或卵圆形，类似脑脊液密度（图 3 B. T2）；
⑥ 皮质微梗死（microinfarct）：T1 低信号，FLAIR 高信号（图 3 C. FLAIR；图 3 D. DWI）。
图 3. CAA 的缺血征象
04. S（systematic disease）系统性疾病
全身性或其他明确病因引起的脑出血，不包括抗凝、高血压或淀粉样血管病, 如继发于高凝状态的静脉窦血栓等。
05. H（hypertension）高血压
诊断标准：高血压性脑出血主要为排除诊断，需要满足以下两条：
1）有明确的高血压病史，突发头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等症状；
2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等。
此外，需排除上述继发性出血的原因：
排除凝血功能障碍和血液系统相关疾病；
行相关影像学（1～2 种）检查排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等脑血管病变；
超早期（72 h 内）或晚期（血肿及含铁血黄素完全吸收后，一般需 2～3 个月）行头颅增强 MRI 检查，排除颅内肿瘤。
06. U（undetermined）不明原因
3、各种脑出血疾病的诊断特点
下表为青年脑出血常见的一些临床特点以及所需要的辅助检查。
表 1. 其他脑出血疾病的特点及出血机制
4、脑出血血肿扩大高危人群的识别
1）点征（spot sign）：CTA 原始图像上，血肿内部出现不与外界血管交通的点样强化，最大直径为 1.5 mm，CT 值为背景 CT 值 2 倍（图 4）。
图 4. CTA 原始图像示血肿内部出现不与外界血管交通的点样强化的——点征
2）混合征：CT 上血肿内部存在肉眼可见高低密度区（CT 值相差大于 18）（图 5. A、B），高低密度区域界线清晰（图 5. C），且低密度区域不能完全包含高密度区域内部（图 5. D）。
图 5. CT 示血肿内部高密度区——混合征
3）岛征：血肿周围存在像小岛的小血肿，≥ 3 个与大血肿完全分离的小血肿或者 ≥ 4 个与大血肿部分相连的小血肿（不为分叶状）（图 6）。
图 6. CT 示血肿周围存在像小岛的小血肿——岛征
4）黑洞征：平扫 CT 上血肿内部出现一个低密度区域（CT 值相差大于 28），不与邻近脑组织相连，但边界清晰（图 7）。
图 7. 头 CT 示血肿内部出现低密度区域——黑洞征
5）血肿扩大速度：基线血肿与发病至扫描时间的比值（mL/h），大于 10.2 mL/h 提示血肿扩大风险高。
6）脑室内出血。
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
[1] Meretoja A, Strbian D, Putaala J,et al. SMASH-U: a proposal for etiologic classification of intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2012, 43(10):2592-7.
[2] Charidimou A, Boulouis G, Gurol ME,et al. Emerging concepts in sporadic cerebral amyloid angiopathy[J]. Brain, 2017, 140(7):1829-1850.
[3] Chen SJ, Tsai HH, Tsai LK, et al.Advances in cerebral amyloid angiopathy imaging[J].Ther Adv Neurol Disord,2019, 12.
[4] Linn J, Halpin A, Demaerel P, et al. Prevalence of superficial siderosis in patients with cerebral amyloid angiopathy[J].Neurology, 2010, 74(17):1346-50.
[5] Charidimou A, Boulouis G, Greenberg SM, et al. Cortical superficial siderosis and bleeding risk in cerebral amyloid angiopathy: A meta-analysis[J].Neurology, 2019, 93(24): e2192–e2202.
[6] Tatlisumak T, Cucchiara B, Kuroda S, Kasner SE, Putaala J. Nontraumatic intracerebral haemorrhage in young adults[J].Nat Rev Neurol, 2018, 14(4):237-250.
[7] 刘鸣, 蒋小群, 游潮. 应当重视脑出血的病因研究与规范化病因诊断 [J]. 中华神经科杂志, 2013,46(6) : 361-364.
[8] Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study[J].Lancet Neurol, 2012, 11(4):307-14.
[9] Li Q, Zhang G, Huang YJ, et al. Blend Sign on Computed Tomography: Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage[J]. Stroke, 2015;46:2119-2123.
[10] Li Q, Liu QJ, Yang WS, et al. Island Sign: An Imaging Predictor for Early Hematoma Expansion and Poor Outcome in Patients With Intracerebral Hemorrhage[J]. Stroke, 2017;48:3019-3025.
[11] Li Q, Zhang G, Xiong X, et al. Black Hole Sign: Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage[J]. Stroke, 2016;47:1777-1781.
[12] Rodriguez-Luna D, Rubiera M, Ribo M, et al. Ultra-early hematoma growth predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage[J]. Neurology, 2011, 77(17):1599-604.
[13] Yogendrakumar V, Ramsay T, Fergusson D A, et al. Redefining Hematoma Expansion With the Inclusion of Intraventricular Hemorrhage Growth[J]. Stroke, 2019,119.027451.
