梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病，可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。
01、梅毒的分类 [1]
早期梅毒指感染梅毒螺旋体 2 年内的梅毒，包括一期、二期和早期隐性梅毒（又称早期潜伏梅毒）。晚期梅毒的病程 ≥ 2 年，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒（又称晚期潜伏梅毒）等。
02、梅毒会对胎儿造成影响吗？[2]
梅毒对孕妇和胎儿均危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿，自妊娠 2 周起即可感染胎儿引起流产；妊娠 16-20 周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起早产、死胎。
梅毒如未经治疗，可导致自然流产或死产 ( 17% ～ 46% ) 、早产或低出生体重儿 ( 25% ) 、新生儿死亡 ( 12% ～ 35% ) 或婴儿感染 ( 21% ～ 33% ) ，不良围产结局发生率为 36% ～81% 。
根据美国 Parkland 医院对 340 例妊娠合并梅毒孕妇的治疗研究结果，发现对妊娠合并梅毒进行规范治疗，二期梅毒治疗后可预防 94% 的新生儿患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潜伏梅毒治疗后可预防新生儿患先天性梅毒，如在妊娠 20 周内治疗，则可预防 99% 的新生儿患先天性梅毒 [3]。
03、孕期梅毒该怎么筛查？
孕妇均应在第 1 次产检时行梅毒血清学检查。
可用非螺旋体试验或螺旋体试验中的一种检查方法进行梅毒筛查。螺旋体试验阳性孕妇应行非螺旋体试验，以便评价疗效。
对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠第 28 ～ 32 周及分娩前再次筛查。
妊娠 20 周以上死胎史者均需要行梅毒血清学检查。
所有孕妇在妊娠期间至少做 1 次梅毒血清学检查，如果未进行梅毒血清学检查，新生儿则不能出院。
04、血清抗体与妊娠结局有关吗？
先天性梅毒的发生与孕妇梅毒血清抗体滴度高低相关，梅毒血清抗体滴度越高，死胎或死产的发生率越高。
孕妇非梅毒螺旋体血清抗体滴度 [RPR 或 VDRL]＞ 1:16 者容易发生胎儿感染 ，RPR 或 VDRL ＜ 1:4 者不容易发生胎儿感染。
05、妊娠合并梅毒怎么治疗？
一般原则
妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。
首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染，在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。
长效青霉素制剂 (例如苄星青霉素 G) 是大多数梅毒患者的首选治疗药物。青霉素能通过胎盘，是预防先天性梅毒的理想抗生素。苄星青霉素 G 240 万单位肌内注射，杀灭螺旋体血清中有效浓度可维持长达 3～4 周（21～23d）[4]。非青霉素类抗生素预防先天性梅毒的效果尚不肯定。
治疗后每月做 1 次非梅毒螺旋体血清学定量试验，观察有无复发及再感染。妊娠期梅毒患者只需 1 个疗程的抗梅毒治疗。任何时刻只要发现未经正规治疗的孕妇梅毒，均需及时治疗。
根据不同的指南治疗方案略有不同，如下：
| 指南名称 | 宜选药物 | 可选药物 | 备注 |
| 抗菌药物临床应用指导原则[5] | 普鲁卡因青霉素或苄星青霉素 | 红霉素，多西环素 | 青霉素过敏者：可选用红霉素或多西环素，但妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗。 |
| 国家抗微生物治疗指南 [6] | 普鲁卡因青霉素（80 万 U/d）或苄星青霉素（240 万 U/周） | 头孢曲松 | 青霉素过敏者：可选用四环素或多西环素。 |
| 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南 | 苄星青霉素（240 万 U/周) | - | 青霉素过敏者：目前尚无最佳替代治疗方案，研究显示 [7]，头孢曲松可用于治疗孕妇梅毒并能阻断胎传梅毒。 |
| 2015 年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南[8] | 苄星青霉素（240 万 U/周) | - | 青霉素过敏者，首选脱敏治疗后再予以青霉素治疗。四环素和多西环素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素对胎儿感染梅毒疗效差，不用于治疗妊娠梅毒。目前尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒。 |
| 妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识 [9] | 普鲁卡因青霉素（80 万 U/d）或苄星青霉素（240 万 U/周） | - | 青霉素过敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时，可选用头孢曲松或红霉素治疗。需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒。 |
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《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（简称诊疗指南（2020））》和《国家抗微生物治疗指南》均认为可选用头孢曲松治疗，但「治疗指南（2015）」认为目前尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒。
「诊疗指南（2020）」强调，由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药，因此必须在确保无耐药的情况下（如对梅毒螺旋体耐药相关基因进行检测）才使用红霉素治疗梅毒，且在治疗后应加强临床和血清学随访，其婴儿出生后也要进行评估和治疗。在停止哺乳后，要用多西环素复治。红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用。
心血管梅毒、神经梅毒、眼梅毒的治疗
心血管梅毒推荐方案：注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉-海反应，造成病情加剧或死亡。青霉素第 1 天 10 万 U 单次肌内注射；第 2 天每次 10 万 U， 共 2 次肌内注射；第 3 天每次 20 万 U，共 2 次肌内注射；自第 4 天起：普鲁卡因青霉素 80 万 U/d 肌内注射，连续 20 d 为 1 个疗程，共 2 个疗程（或更多），疗程间停药 2 周；或苄星青霉素 240 万 U 分两侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 3 次。
神经梅毒/眼梅毒推荐方案：青霉素 1800 万～2400 万 U/d 静脉滴注，连续 10～14 d；必要时，继以苄星青霉素每周 240 万 U 肌内注射，共 3 次。或普鲁卡因青霉素 240 万 U/d 单次肌内注射，同时口服丙磺舒每次 0.5 g，每日 4 次，共 10～14 d。
丙磺舒利用其竞争性抑制青霉素、头孢菌素在肾小管中的分泌排出作用， 与抗菌药物合用，可增加这些抗菌药物的血药浓度和延长它们的作用时间。
《国家抗微生物治疗指南》与「诊疗指南（2020）」关于治疗心血管梅毒推荐方案和神经梅毒 / 眼梅毒推荐方案一致。
吉-海反应
吉-海反应为驱梅治疗后梅毒螺旋体被杀死后释放出大量异种蛋白和内毒素，导致机体产生强烈变态反应。主要发生在原发性或继发性疾病治疗的最初 24 小时内。
吉-海反应最常发生在早期梅毒患者中，可能是因为此阶段的螺旋体负荷较高。表现为发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎发生率高。据报道，产妇在产时预防 B 组链球菌感染后也可出现吉海反应 [10]。
对妊娠晚期非螺旋体试验抗体高滴度 ( 如 RPR ≥ 1∶32) 患者治疗前口服强的松 5 mg，4 次/d，共 4 d，可减轻吉-海反应。
06、治疗后随访
治疗后需要对患者定期随访，每 4～8 周进行 RPR 或 TRUST 滴度检测，以确定治疗效果。在随访期，如果 RPR 或 TRUST 试验抗体滴度增加或从阴性变为阳性，提示再感染或复发，应立即重新开始驱梅治疗。
07、关于青霉素脱敏治疗 [11]
对青霉素决定簇之一皮肤试验阳性的患者可根据症状、药物和给药途径进行口服或静脉脱敏治疗。尽管没有比较这两种方法，但一般公认口服药脱敏治疗更安全且更易操作。
因为由 IgE 介导的变态反应可能会发生，故应在医院进行脱敏治疗；脱敏后，应继续维持青霉素治疗。既往曾进行过青霉素脱敏治疗者，以后再次需要使用青霉素时，应重复脱敏程序。
Attention
1、螺旋体试验的抗原为梅毒螺旋体本身，以检查血清中抗梅毒螺旋体特异性抗体。螺旋体实验检测抗梅毒螺旋体 Ig G 抗体，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。
2、不同实验室检测的非螺旋体试验抗体滴度可有一定差异，非螺旋体试验 VDRL 和 RPR 抗体滴度不能直接比较，RPR 抗体滴度略高于 VDRL。为评估治疗效果，在治疗前进行非螺旋体抗体滴度检测。所有妊娠合并梅毒患者都应进行其他性传播疾病检测 [12]。
3、在青霉素皮试之前 5 d 内不能使用抗组胺药物（如马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明等）。
首发：丁香园妇产时间
作者：王雪
策划：dongdong
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 中国疾病预防控制中心性病控制中心, 中华医学会皮肤性病学分会性病学组, 中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会. 梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南 (2020 年)[J]. 中华皮肤科杂志,2020,53(3):168-179.
[2] 樊尚荣, 黎婷.「妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识」解读 [J]. 中华产科急救电子杂志,2013,2(2):116-120
[3] Alexander JM，Sheffield JS，Sanchez PJ，et al． Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy． Obstet Gynecol，1999，93 ( 1) : 5-8．
[4] Clement ME, Okeke NL, Hicks CB, et al. Treatment of syphilis:a systematic review[J]. JAMA,2014,312(18):1905-1917.
[5] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组主编. 抗菌药物临床应用指导原则 2015 年版 [M]. 人民卫生出版社,2015.
[6] 国家卫生计生委合理用药专家委员会组织编写著. 国家抗微生物治疗指南 第 2 版 平装版 [M]. 人民卫生出版社,2017.
[7] Zhou P, Gu Z, Xu J, et al. A study evaluating ceftriaxone as a treatment agent for primary and secondary syphilis in pregnancy［J］. Sex Transm Dis, 2005,32（8）:495 ⁃ 498. doi: 10.1097/01.olq.0000170443.70739.cd
[8] 樊尚荣, 梁丽芬.2015 年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南 (续)——梅毒的诊断和治疗指南 [J]. 中国全科医学,2015,18(27):3260-3264.
[9] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组, 樊尚荣. 妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2012,47(2):158-160.
[10] Emily H. Adhikari. Syphilis in Pregnancy[ J]. Obstet Gynecol 2020.135(5):1121-1135
[11] 段秋侠, 王荣珍, 邹先彪.2015 美国 CDC 梅毒指南中青霉素过敏史患者处置解读 [J]. 实用皮肤病学杂志,2016,9(3):189-191.
[12] 肖湛松, 樊尚荣. 消除梅毒母婴传播的挑战与对策 [J]. 中华产科急救电子杂志,2020,9(4):251-256.
