胰岛素治疗是 T2DM 高血糖管理的必然路径，胰岛素治疗方案繁多、治疗中的低血糖及体重增加等常常妨碍了胰岛素的启用和优化。本文盘点近年 T2DM 的中国指南和共识，以期解决在胰岛素应用中面临的临床问题。
起始治疗
新诊断糖尿病患者分型困难，与 T1DM 难以鉴别时；
T2DM 在生活方式干预和口服降糖药治疗的基础上，血糖仍不能达标（足量口服降糖药治疗 3 个月后 HbA1c 仍 ≥ 7.0%）时；
新诊断 T2DM 患者如有明显的高血糖症状、酮症或酮症酸中毒时；
出现无原因的体重下降时。
联合 2 ～ 3 种以上口服降糖药治疗后 HbA1c 仍 > 7.0%，可以起始胰岛素治疗，推荐首选基础胰岛素治疗。
起始治疗一般选用基础胰岛素或预混胰岛素。基础胰岛素低血糖发生率相对较低，预混胰岛素达标率更高。
短期胰岛素强化治疗
新诊断的 T2DM 患者 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L，伴有明显高血糖症状时可实施（2 周 ～ 3 个月）胰岛素强化治疗。
胰岛素强化治疗可以采用每天 2 ～ 4 次注射或 CSII（持续胰岛素皮下输注，如胰岛素泵）方法。治疗目标是空腹血糖 4.4 ～ 7.0 mmol/l，非空腹血糖 < 10 mmol/L，不以 HbA1c 达标作为治疗目标。
对于 HbA1c ≥ 10%、空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L 并伴有高血糖症状或出现酮症酸中毒的 T2DM 患者，可给予短期胰岛素强化治疗。治疗的疗程为血糖达标后不少于 2 周。
《短期胰岛素强化治疗逆转 2 型糖尿病专家共识》：
新诊断的 T2DM 患者，HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖 ≥ 11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可启短期胰岛素强化治疗；
新诊断的 T2DM 患者，HbA1c 为 7.5 ～ 8.9% 或空腹血糖为 8.0 ～ 11.0 mmol/L，可谨慎实施短期胰岛素强化治疗；
不建议对空腹血糖 < 8.0 mmol/L 或 HbA1c < 7.5% 的新诊断 T2DM 患者实施短期胰岛素强化治疗，通常这些患者可通过常规治疗实现血糖正常化。
对新诊断的 T2DM 患者尽早启动胰岛素治疗，可改善新诊断 T2DM 患者基本病理生理机制即胰岛 β 细胞功能和 IR，促进 T2DM 的缓解，改变疾病进程。
经短期胰岛素强化治疗，待血糖得到良好控制后，应重新评估确定后续降糖方案。
联合用药、综合管理
《中国成人 2 型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识（2020）》：
不建议 T2DM 患者采取胰岛素单药治疗，只要二甲双胍无禁忌或不耐受，宜同时联用二甲双胍。
如果二甲双胍有禁忌或不耐受，可考虑联合其他口服降糖药。
接受胰岛素多次注射的患者如同时合并 ASCVD、CKD 或心衰，在条件允许的情况下可加用 SGLT2 抑制剂。
《成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2016）》：
对于肥胖（BMI > 28 kg/m2）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
双胍类、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂类、SGLT2 抑制剂类药物均可以和基础胰岛素联合使用。
GLP-1RA 类药物尽管是一种注射类制剂，也可以和基础胰岛素联合使用。
选用预混胰岛素时（每日 2 次胰岛素注射），要联合口服药（二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂），尤其是胰岛素每日用量 40 U 以上者。
一般情况下，不推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗 T2DM；
但胰岛细胞尚有部分分泌功能的 T2DM 患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗。
当单一或联合口服降糖药无法满意控制血糖时，磺脲类药物联合基础胰岛素可以作为一种胰岛素起始的治疗方案。
《2 型糖尿病起始胰岛素后方案转换的指导建议（2018）》：
预混胰岛素类似物 3 次/d、基础-餐时胰岛素方案和 CSII，不联合胰岛素促泌剂。
《中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识（2016）》：
需要胰岛素治疗的 T2DM 合并肥胖患者，建议联合使用至少一种可降低体重的其他降糖药物，如二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。
其中，二甲双胍和 α-糖苷酶抑制剂轻度减轻患者体重，GLP-1 受体激动剂可显著减轻患者体重。
2 型糖尿病应采取多重危险因素综合管理的策略，在应用胰岛素的同时根据疾病状态，联合其他降糖药，不仅可以补充胰岛素作用薄弱时区血糖管理所需，同时综合获益。
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策划 | 戴冬君
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题图 | 站酷海洛
