近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE） 对 2012 年版《12 岁及以上头痛的诊断和治疗指南》（点击可查）看进行了更新。
该指南涵盖了年轻人（12 岁及以上）和成年人紧张性头痛、偏头痛（包括先兆偏头痛和月经相关偏头痛）、丛集性头痛和药物过度使用性头痛的诊治建议。以期通过有针对性的治疗提高头痛患者的生活质量并减少不必要的检查。
1、头痛的特征、定义
根据表 1 中头痛的特征诊断紧张性头痛、偏头痛或丛集性头痛，慢性偏头痛和慢性紧张性头痛通常重叠，若有偏头痛的任何特征可诊断为慢性偏头痛。
表 1. 紧张性头痛、偏头痛或丛集性头痛特征对比
月经相关性偏头痛：
是在三个连续的月经周期中，至少有两个周期的月经开始前 2 天至月经开始后 3 天，女性出现疑似月经相关性偏头痛。
对于在服用以下药物 3 个月或更长时间后出现头痛或头痛加重的患者，要警惕药物过度使用头痛的可能性。每 10 天或更长时间服用曲坦类、阿片类、麦角类或联合镇痛药物，或扑热息痛、阿司匹林或非甾体类抗炎药，单独或任意组合，每天 15 次以上。
2、头痛的药物治疗
01. 紧张性头痛
急性期治疗：
1）需要考虑患者的偏好、共病和不良事件风险，可以应用阿司匹林、扑热息痛、或非甾体类消炎药；
2）不建议 16 岁以下的患者使用阿司匹林；
3）不建议急性期使用阿片类药物。
预防性治疗：
推荐在 5 至 8 周内进行最多 10 个疗程的针灸治疗预防紧张性头痛。
02. 有或没有先兆的偏头痛（点击可查看详细内容）
急性期治疗：
1）为偏头痛的急性治疗提供口服曲坦和非甾体类抗炎药或口服曲坦和扑热息痛的联合治疗，同时需要考虑患者的偏好、共病和不良事件风险；
2）对于 12～17 岁的年轻人，考虑鼻曲坦，而不是口服曲坦；
3）对于喜欢服用 1 种药物的人，考虑口服曲坦、非甾体类抗炎药、阿司匹林、或扑热息痛单药治疗；
4）不建议 16 岁以下的患者使用阿司匹林；
5）不建议急性期使用麦角或阿片类药物；
6）对于偏头痛急性期治疗口服制剂（或 12 岁至 17 岁年轻人的鼻用制剂）无效或不耐受的人群，考虑应用甲氧氯普胺或氯丙嗪的非口服制剂。如果仍然无效可以添加非口服非甾体类消炎药或曲坦类药物。
预防性治疗：
1）需要考虑患者的偏好、共病、不良事件的风险以及头痛对生活质量的影响；
2）对于偏头痛的预防，在充分讨论每种选择的益处和风险后，提供托吡酯或普萘洛尔；
3）托吡酯对胎儿有致畸性危险并且能降低避孕药的疗效；
4）患有抑郁症和偏头痛的人使用普萘洛尔进行自我伤害的风险可能会增加，因此在开普萘洛尔处方时要谨慎；
5）根据患者的偏好、合并症和不良事件风险, 考虑使用阿米替林预防性治疗偏头痛；
6）不要将加巴喷丁用于偏头痛的预防性治疗；
7）如果托吡酯和普萘洛尔都不合适或无效，根据患者的偏好、共病和不良事件风险，考虑在 5 至 8 周内进行最多 10 个疗程的针灸治疗。
8）对于已经在用另一种预防方法进行治疗并且偏头痛得到很好控制的人，根据需要继续目前的治疗；
9）在预防性治疗后 6 个月，评估是否需要继续进行偏头痛预防；
10）核黄素 (每天 400 毫克) 对部分人来说可能能有效降低偏头痛的频率和强度。
03. 妊娠期偏头痛的治疗
急性期治疗：
为孕妇提供扑热息痛用于偏头痛的急性治疗。
预防性治疗：
1）考虑妇女的治疗需求和怀孕期间使用每种药物的相关风险后，可使用曲坦或非甾体抗炎药。
2）如果孕期需要预防性治疗偏头痛，请寻求专家建议。
急性期治疗：
1）为丛集性头痛的急性治疗提供氧气和/或皮下或鼻曲坦；
2）使用氧气急性治疗丛集性头痛时，使用流量至少为每分钟 12 升的 100% 氧气，配备非重复呼吸面罩和储气袋, 并安排提供家庭和流动氧气；
3）当使用皮下或鼻腔曲坦时，根据药品的最大日剂量，给与患者提供其丛集发作史计算的足够量的曲坦；
4）不要为丛集性头痛的急性治疗提供扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、麦角或口服曲坦类药物。
预防性治疗：
1）考虑将维拉帕米用于丛集性头痛的预防性治疗。如果不熟悉其用于丛集性头痛的用途，在开始使用维拉帕米之前应寻求专家建议，包括心电图监测建议；
2）对于维拉帕米无效的丛集性头痛，应寻求专家建议；
3）如果孕期需要治疗丛集性头痛，请寻求专家建议。
05. 药物过度使用头痛
1）向药物过度使用头痛的人解释，通过停用过度使用的药物来治疗；
2）建议人们停止服用所有过度使用的急性头痛药物至少 1 个月，并突然停止，而不是逐渐停止；
3）人们在头痛症状改善之前，短期内可能会变得更糟，可能会出现相关的戒断症状，并根据他们的需求为他们提供密切的随访和支持；
4）对潜在的原发性头痛疾病进行预防性治疗，以及对药物过度使用性头痛患者停用过度使用的药物；
5）不要经常为过度使用药物引起的头痛提供住院停药；
6）对于正在使用强效阿片类药物、或有相关共病、或先前多次尝试停用过度使用药物均不成功的患者，考虑专家转诊和/或住院停用过度使用；
7）开始停用过度用药后 4 至 8 周，复查过度用药性头痛的诊断和进一步管理。
3、头痛管理建议
01. 建议使用头痛日记
记录头痛的频率、持续时间和严重程度。监测头痛干预措施的有效性。
02. 如有以下的特征需考虑进一步检查或转诊治疗
发烧导致头痛加重；突发头痛在 5 分钟内达到最大强度；新发神经功能缺损；新发认知功能障碍；性格的变化；意识水平受损；在过去 3 个月内已有头部外伤；咳嗽或打喷嚏引发的头痛；运动引发的头痛；伴随姿势变化的头痛；
提示巨细胞动脉炎的症状；急性窄角青光眼的症状和体征；另外需要排除怀疑脑部或中枢神经系统肿瘤的患者，如：免疫受损，由艾滋病毒或免疫抑制药引起；年龄在 20 岁以下有恶性肿瘤病史；已知恶性肿瘤转移到大脑的病史；不明原因的呕吐等。
4、最后
头痛是神经科医生面临的最常见的神经问题之一。对个人来说是痛苦和无助的，是缺勤或缺课的重要原因，也是社会的沉重负担。头痛的主要健康和社会负担是由原发性头痛疾病和药物过度使用引起的头痛。
该指南对年轻人 (12 岁及以上) 和成人最常见的原发性头痛疾病的诊断和治疗提出了建议，尽管本指南针对的是西方人群，但对我们亚洲人也有重要的借鉴意义。
因此提高对原发性头痛的认识将有助于临床医生更有效地管理头痛，提高治疗效果，改善患者生活质量，同时也减少了头痛患者的不必要的检查，减轻了病人的负担，也使医保资金得到更合理的应用。
延伸内容：
这些头痛你也要了解！（点击查看用药、诊疗细节）
指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师
策划 | 时间胶囊
题图 | 站酷海洛
参考资料：
Headaches in over 12s: diagnosis and management.Clinical guideline Published: 19 September 2012 www.nice.org.uk/guidance/cg150.
