之前一道题目，引发了大家的讨论：
答案选 E 似乎没有争议，但对于慎用 ACEI 的肌酐界值，大家却有不同意见：
而翻遍了目前常用的若干种 ACEI 药物说明书，也没有提到明确的肌酐数值要求。只是建议针对肾功能差者，采用小剂量/低频次给药，注意监测。
指南、教材、说明书推荐不一，临床究竟该怎么用？
1、ACEI 的作用机理
首先，它们是一个降压药物。作用机制如下：
第 9 版药理学上的图已经非常清楚了，ACEI 的作用机制是抑制血管紧张素 I 转换为 II，从而阻断 RAAS 系统，减少醛固酮分泌，使水钠潴留减轻；同时还减少缓激肽的降解，使血管扩张，外周阻力降低，达到「降压」目的。
2、ACEI 对肾功的影响
血管紧张素 II 病理性的增加，会导致肾小球长期高灌注，高滤过，造成肾小球基底膜的损伤，引起蛋白尿，时间长了就会导致肾功能衰竭。
所以说早期应用 ACEI 类降压药对减少血管紧张素 II 的生成，降低尿蛋白，保护肾功能是非常重要的。
那么 ACEI 类降压药为何又会导致肌酐升高？
问题的关键就在于血管紧张素 II 对肾小球出球小动脉的收缩作用要强于入球小动脉，而 ACEI 类降压药阻断了血管紧张素 II 的这种作用，使出球小动脉的扩张大于入球小动脉。
由于肾脏的自身调节机制，在全身动脉血压波动较大时，仍能保持肾动脉的压力相对稳定，肾脏血流也相对稳定。
但使用 ACEI 后，整体降低了肾小体的灌注压，又因出球小动脉扩张程度较大，血液流速相对变快，又降低了滤过效率，这就导致在正常人或肾功能轻度异常的情况下，可能会出现一过性的肾小球滤过率降低和肌酐的升高。
但如果自身调节机制正常，大部分人都是可以恢复的。
对于慢性肾脏病的患者，或者说肌酐水平大于 265/256/221 umol/L 的患者，又会如何呢？
对于 CKD 的患者，肾脏动脉硬化、肾单位的逐渐纤维化丧失功能，导致肾脏的滤过效果逐渐变差，残存的肾单位一直处在超负荷运转的状态，并且随着肾单位越来越少，负担越来越重。
这时如果去降低肾脏的灌注压力、降低肾脏的滤过，可能的结果之一是残余肾单位还有喘息的机会，经过这样的「减负」治疗，又重新高效率地工作，这是我们用药的初衷；
但是另一种结果是这样的「减负」成了压倒骆驼的最后一根稻草，彻底地击溃了摇摇欲坠的肾脏，不得不走上了替代治疗的道路。
3、临床应该怎么用？
ACEI 药物的应用范围就不再多说了，简单概括就是高血压、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病的患者，除禁忌证外都应考虑应用。原则就是小剂量起始，用药个体化，尽量达到目标剂量来改善预后。
应用时应该注意什么？
需注意药物降低肾小球灌注压、肾小球滤过率之后可能引起的肾功能恶化了。
虽然药物说明书上没有明确规定慎用的肌酐数值上限，但是在临床使用的过程中，为了避免一些不必要的麻烦，非肾内科（主要就是心内科了）对于 ACEI 药物降压、改善心脏预后的使用，也都基本沿用了教科书上「慎用」的范围：血肌酐水平在 260 umol/L 以下。
甚至对于只有轻度升高（＞ 130 umol/L，数值可因检验试剂及方法不同略有差异）的患者，也是很慎重的要求复查。
复查的方式及内容，以及如何调整？
查阅了近些年的慢性肾脏病及糖尿病肾病的指南及共识，得到的一个基本结论就是用药之前需要明确血钾、血肌酐及肾小球滤过率的数值。用药初期的前 2 个月，每 1～2 周监测上述指标：
• 如果没有明显变化，可适当延长监测周期；
• 如果血肌酐水平 2 个月内升高幅度 ＞ 30%（或肾小球滤过率降低 30%），则需将药物减量观察；
• 升高幅度 ＞ 50%，或出现了高钾血症，则需停药。
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
