呼吸衰竭是呼吸科的常见病，其病理生理基础为肺的通气及换气障碍 [1]。根据起病缓急、呼吸衰竭可分为急、慢性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭的原因常见于重症哮喘或慢阻肺急性发作、呼吸道感染、急性肺水肿、气胸、颅内感染等；而慢性呼吸衰竭的病因常见为慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等。
作为呼吸衰竭常见的治疗措施之一，呼吸兴奋剂的合理使用应把握哪些要点？
呼吸兴奋剂是什么？
呼吸兴奋剂对延脑呼吸中枢有直接或间接的兴奋作用，可提高动脉血 PaO2、降低 PaCO2，改善或解除呼吸抑制状态。其问世可追溯至 18 世纪，随着医药科学的发展，呼吸兴奋剂的种类不断丰富并逐渐用于临床。
呼吸兴奋剂的发展史 [2]
呼吸兴奋剂怎么用？
呼吸兴奋剂按药理机制差异可分为四大类，具体用法如下：
注：ih 皮下注射；im 肌内注射；iv 静脉注射；ivgtt 静脉滴注
深受呼吸科医师青睐的「呼二联」用药，其现状如何？
1.「呼二联」是指尼可刹米 + 洛贝林的联合用药。尼可刹米和洛贝林治疗呼吸衰竭的药理机制有差异，分别作用于呼吸中枢、颈动脉体及主动脉体的化学感受器。若两者联合使用，可增强对呼吸衰竭者的干预效果。为此，临床常用尼可刹米 + 洛贝林用于抢救急性呼吸衰竭者。
2.「呼二联」的用药方案：尼可刹米：方案①[3] ：首先缓慢静推 0.375 g，续以 1.875～3.75 g（即 5～10 支）+ 500 mL 配伍溶媒静滴，滴速 25～30 滴/min。
方案②[4] ：首先静推或肌注 0.375 g，续用 3.75 g（即 10 支）+ GS 500 mL 静滴。洛贝林 [4]：首先静推 3 mg，续用 15～30 mg（即 5～10 支）+GS 500 mL 静滴。
因此，呼吸科医师常将尼可刹米、洛贝林各 5 支混合注入 500 mL GS 或 0.9% NS 中静滴，用于抢救急性呼吸衰竭者。
然而，自呼吸机进入临床并用于治疗呼吸衰竭后，「呼二联」用药热度逐渐降低。
不是所有的呼吸衰竭都可以使用呼吸兴奋剂
使用呼吸兴奋剂前，确认患者呼吸肌功能基本正常、保持气道通畅；因脑缺氧、脑水肿未纠正而出现的频繁抽搐者慎用。且一旦启用呼吸兴奋剂，不可突然停药。
呼吸兴奋剂多用于急性呼吸衰竭者，主要适用于 [5-7]
中枢抑制为主、肺通气不足的呼吸衰竭；
CO 中毒、镇静催眠药、麻醉药过量所致的呼吸衰竭；
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征；
严重创伤等危重症所致的呼吸衰竭。
呼吸兴奋剂的禁忌症 [8]：
有神经系统病变，如抽搐、惊厥、颅内高压者；
以肺换气障碍为主要特征的疾病，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、间质性肺病（ILD）；
呼吸肌功能异常者；
缺血性心肌病、未控制的哮喘、严重高血压、甲亢；
对呼吸兴奋剂过敏者。
探讨呼吸兴奋剂治疗呼吸衰竭的地位
呼吸兴奋剂用于呼吸衰竭的治疗存在争议，赞同与质疑声均有。呼吸兴奋剂虽可驱动呼吸中枢、增加呼吸频率与潮气量；但也会增加机体耗氧、使呼吸肌疲劳。且对于重度呼吸衰竭者，常存在气道炎症水肿，呼吸兴奋剂对改善潮气量意义不大 [8]。
以往有学者提出呼吸兴奋剂的临床疗效主要受 PaO2 数值影响 [9]，在 PaCO2 升高时：①若 PaO2 轻度降低（≥ 60 mmHg），呼吸兴奋剂可刺激肺通气、降低 PaCO2 和升高 PaO2；②PaO2 明显降低（＜50 mmHg），呼吸兴奋剂可致患者呼吸浅快、耗氧增加、呼吸肌疲劳；而缺氧可导致代谢性酸中毒、继发呼吸性酸中毒，病情恶化。因此，PaO2 明显降低（＜50 mmHg）的呼吸衰竭者，应优先选用机械通气、而非呼吸兴奋剂。
总结
呼吸兴奋剂用于呼吸衰竭的治疗已有数百年历史，随着生物医学工程的发展，机械通气逐渐进入临床。如今，机械通气似乎成为纠正呼吸衰竭的首选策略。
我国人口庞大、国家医疗负担沉重；在基层医疗单位，使用呼吸兴奋剂治疗呼吸衰竭依然普遍。掌握使用呼吸兴奋剂的应用原则，方可使患者获益。
总的来说，纠正呼吸衰竭强调综合治疗；去除病因、辩证且合理使用呼吸兴奋剂、机械通气等均是治疗的重要环节。
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投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识组. 严重急性低氧性呼吸衰竭急诊治疗专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(8):6.
[2]Peppin JF, Pergolizzi JV Jr, Fudin J, Meyer TA, Raffa RB. History of Respiratory Stimulants. J Pain Res. 2021 Apr 16;14:1043-1049.
[3] 叶任高，陆再英. 内科学 [M].5 版. 北京：人民卫生出版社，2000.
[4] 苏冠华，王朝晖. 临床用药速查手册. 北京：中国协和医科大学出版社，2009.
[5] 葛均波，徐永健. 内科学 [M]. 8 版. 北京：人民卫生出版社，2019.
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