主任查房又开始提问了，「缺血性卒中基层诊疗指南（2021 版）」更新要点，看看你能答出几道～
场景一
主任：说一说缺血性脑卒中的高危因素都包括什么？
小张：这个简单，危险因素可以分为 2 类，不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等；可干预的危险因素：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症等 [1]。
主任：今年的指南可不止这些，从干预的可行性分类，危险因素可以分为如下 2 类：
① 不可干预的危险因素：年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等，具有这些不可干预的危险因素者更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。
② 可干预的危险因素：包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等；
以及一些干预后可能潜在获益的危险因素，如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用等 [2]。
这些高危因素，我们在临床工作中一定要注意，漏掉一项可能就会造成患者卒中再次发生。
场景二
主任：对于青年无明显常见高危因素的卒中，在 Toast 病因分型上，我们除了关注心源性卒中之外，还需要重点排查其它原因所致卒中，来说说其它原因指的是哪些原因？
小张：比如动脉炎、血管夹层、血液病、血管畸形等。
主任：我补充一下，主要包括以下 4 个方面 [2]：
1）血管源性：① 动脉夹层；② 脑血管畸形：包括肌纤维发育不良、动脉瘤、动脉扩张变长、烟雾病（Moyamoya 综合征）、颈动脉蹼等；
③ 其他非动脉粥样硬化性动脉疾病：如动脉炎、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）、Takayasu 病（无脉症）、白塞病（Behcet）、颈椎骨质增生压迫椎动脉等；
④ 脑静脉源性缺血性卒中：脑静脉窦或脑静脉血栓形成可以导致脑动脉血流通过障碍，进而导致缺血性卒中，广义讲也属于缺血性卒中范畴。
2）血液源性：高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。
3）药物滥用：包括可卡因、安非他明等，上述物质有拟交感作用，可能通过增高血压导致卒中风险增高，主要为出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的发生风险。
4）系统性疾病的神经系统并发症：除心脏疾病、血液疾病等系统疾病之外，肺动静脉畸形等也可以因反常栓子导致缺血性卒中。
我们之所以要明确这么多病因，是因为如果病因不纠正，患者再发卒中的风险会比较高，所以一定要明确排查。
场景三
主任：再问个简单的问题，缺血型脑卒中常见的诱因和先兆是什么？
小李：一般病人着急，生气，天气寒冷的时候易发病。
主任：激动、活动、劳累、腹泻、寒冷、熬夜都是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆。当然，也可以无诱因或无先兆 [2]。可见脑血管病的病人，特别要告知需要情绪平稳，寒冷的环境注意保暖。
场景四
主任：如果一个病人「偏瘫、肢体麻木 6 h」，头颅 CT 无明显异常，可以告诉病人没问题吗？
小赵：不能，还没查核磁，不能排除急性脑血管病。
主任：是的，由于 CT 的分辨率低，所以对于发病 24 h 内、小面积及脑干的脑梗死病灶显示不清楚， 需要行头部 MRI 进一步证实 [2]。
场景五
主任：时间就是大脑，时间就是生命，你如何理解卒中救治体系的？
小刘：发现疑似卒中，及早救治，无救治条件的基层医院应该转到有条件的医院尽早治疗。
主任：卒中具有高死亡率及高致残率的特点，并且缺血性卒中需要救治的时间窗比较窄。
阿替谱酶静脉溶栓 3.0～4.5 h，影像学半暗带评估指导下 9 h；动脉溶栓 6 h；机械取栓 6 h 内，影像学半暗带评估指导下符合条件可延长到 24 h。
疑似卒中的患者最佳转运时间是发病 1 h 之内转诊到上级医院，缺血性卒中最佳的救治时间是 1.5 h 之内实现血管再通 [2]。因此缺血性脑卒中治疗，越早越好。
场景六
主任：对于由其它病因所致的脑梗死，比如动脉夹层、卵圆孔未闭的治疗，你的治疗方案和原则是什么？
小许：动脉夹层，选择抗凝治疗；卵圆孔未闭首选抗凝，如果无法接受抗凝，可给予抗血小板治疗。
主任：我们先说动脉夹层，颅外颈动脉和椎动脉夹层所致的缺血性卒中患者，建议至少进行 3～6 个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗 [2]。
再探讨卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）：
卵圆孔未闭（PFO）可见于 15%～25% 的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。指南建议如下 [2]：
① 伴有 PFO 的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。
② PFO 伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。
③ PFO 不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行 PFO 封堵术。PFO 伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，如不具备长期抗凝条件，可考虑 PFO 封堵术。
可见同一个病因由于伴发的症状不同，处理也有可能不一样，平时要多读指南，为自己的治疗带来指导和启发。
场景七
主任：如果缺血性脑卒中患者提示存在颅内动脉瘤，我们是否抗血小板治疗呢？
小陈：不用抗血小板吧？主任。
主任：未破裂动脉瘤的总体破裂风险为（0.05%～2.00%）/年，未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径 < 10 mm）者行抗血小板治疗可能是安全的 [2]。
因此动脉瘤是否抗小板治疗是分情况的，不能一概而论。
场景八
主任：对于脑梗死出血转化的患者是否一定停用抗栓治疗呢？
小孙：应该停吧，不停的话一旦脑出血加重了就麻烦了。
主任：没那么绝对，也要分情况。如果出现症状性出血转化，需要停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药物。
但是对于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄等，在严密观察病情变化的基础上可考虑维持抗凝治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林等抗凝药物。
因此，抗栓治疗，关键是权衡利弊。
指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师
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参考文献：
[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014. 中华神经科杂志, 2015, 48(04):258-273.
[2] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 缺血性卒中基层诊疗指南（2021 年). 中华全科医师杂志 2021, 20(9):927-946.
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
