简要病史
先简单说一个病例 [1]：患者为 74 岁老年男性，因贫血进行性加重 3 个月入院。无输血史与过敏史。
入院后给予 2U 的袋装红细胞悬液（MAP）。输第 2 袋 MAP 时患者出现气促、畏寒、背痛与心动过速，否认皮肤瘙痒。
查体：呼吸急促，体温与血压正常，面罩吸氧 10 L/分血氧饱和度才可保持 95%。无皮疹、荨麻疹，无喘鸣等上气道狭窄征象，两肺明显湿罗音，肺底为甚。
心电图示窦性心动过速，急诊床旁胸片如下：
图源：参考文献 1
遂立即停止输血，予苯海拉明（一代 H1 抗组胺药）50 mg 静注，并予速尿 20 mg 静注（以上剂量用法来源于参考文献）。尿量明显增加但呼吸窘迫并无好转。
那么问题来了，基于病史、查体与胸片，目前考虑诊断为：
A. Anaphylactic transfusion reaction. 输血过敏反应
B. Acute circulatory overload. 急性循环过负荷
C. Bacterial contamination of blood product. 血制品细菌污染
D. Transfusion-related acute lung injury. 输血相关急性肺损伤
E. Congestive heart failure. 充血性心力衰竭
解析
正确答案是 D：输血相关急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI)。
需要与心源性肺水肿与循环过负荷鉴别，本患者利尿后未见效，输血相关急性肺损伤过度利尿可导致低血压与病情加重。
输血过敏反应，以 ABO 血型不合最为常见，也可表现为呼吸窘迫。但严重过敏反应时喘鸣或喉头水肿更常见，绝大多数患者有皮肤充血、瘙痒与荨麻疹。
血制品细菌污染常表现为发热、低血压与血管塌陷，而呼吸窘迫与肺水肿不常见。
慢性心衰患者可急性加重出现肺水肿，但本患者利尿无反应。
本患者诊断为输血相关急性肺损伤，停止进一步利尿，予无创机械通气治疗，72 小时后出院而无并发症。
随后检测发现 MAP 中有抗粒细胞抗体，建议此献血者将来不要再献血。
TRALI 简介
TRALI 是输注含有血浆成分的血制品后出现的 ARDS。通常在输血后 1 ～ 6 小时内发病，是发达国家输血相关死亡的第三大原因，估计发病率为 1/5000 次输血 [2]，但发病率可能被低估，因 TRALI 有可能被误认为其它原因引起的肺水肿。
TRALI 的典型表现为呼吸困难、紫绀、轻中度低血压、心动过速与发热、低氧，影像学表现为双侧非心源性肺水肿。常在输血后 1 ～ 2 小时起病，通常不超过 6 小时起病。
TRALI 与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）很相似。胸片的典型表现为双侧间质与肺泡渗出（浸润）。尽管起病可以非常严重而需要机械通气（呼吸机）治疗，但改善通常也很迅速，这与 ARDS 的持续性肺损害不同。ARDS 死亡率可高达 40% ～ 50%，而 TRALI 估计死亡率为 5% ～ 13%。
发病机制
TRALI 发病机制可能为多因素的，尚不完全明了，绝大多数为血制品中含有抗粒细胞抗体与抗 HLA（人类白细胞抗原）抗体。输血后以上抗体激活补体，致粒细胞在肺微血管中聚集停留，补体激活的粒细胞释放蛋白酶与氧自由基，导致肺血管内皮受损，大量蛋白质与液体渗漏到间质与肺泡，从而出现肺水肿的相关临床表现 [3]。
5% ～ 11% 的 TRALI 病例相关致病抗体仅在受体血浆中找到而供体血浆中则没有，也有双方都未找到致病抗体的。估计 20% 的献血者有此类抗体，但绝大多数输血者并未发病。
诊断与鉴别诊断
诊断主要基于临床症状与体征。
需鉴别其它输血期间出现的呼吸窘迫与肺水肿，如循环过负荷、细菌感染、急性过敏反应等。
治疗原则
治疗原则包括：停止输血、支持治疗，包括吸氧、机械通气等。
80% 左右的 TRALI 在 96 小时内动脉血气及肺渗出恢复正常 [3]。
预防
出现 TRALI 的献血者不建议再次献血，或尽量不用含血浆成分的血制品。如果病因来自供血者的抗体则无特殊的预防措施，如为受血者有相关抗体，则应尽量使用少白细胞的血制品。有多次妊娠史的女性、有输血史的献血者均会增加 TRALI 的发生 [4]。
总结
1. 输血相关急性肺损伤是危及生命的输血相关并发症，发病率约为 0.02%，但可能被低估；
2. 发病机制主要为血制品中含有抗 HLA 抗体与抗粒细胞抗体；
3. 治疗原则为停止输血与对症支持治疗；
4. 临床工作者应加强对 TRALI 的认识，开展血源追踪，全程监控，是防治 TRALI 的重要手段 [5]。
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
1. Dinelli DL, Menzies RD. Photo quiz. Acute shortness of breath after transfusion. Am Fam Physician 2004;69:1985–6.
2. Win N, Montgomery J, Sage D, Street M, Duncan J, Lucas G. Recurrent transfusion-related acute lung injury. Transfusion 2001;41:1421–5. doi: 10.1046/j.1537-2995.2001.41111421.x.
3. Kokkini G. Transfusion-Related Acute Lung Injury. Transfus Alternat Transfus Med 2002;4:22–5. doi: 10.1111/j.1778-428X.2002.tb00062.x.
4. Rebetz J, Semple JW, Kapur R. The Pathogenic Involvement of Neutrophils in Acute Respiratory Distress Syndrome and Transfusion-Related Acute Lung Injury. Transfus Med Hemother 2018;45:290–8. doi: 10.1159/000492950.5. 袁高洁; 李忠俊; 输血相关急性肺损伤的研究进展. 中华肺部疾病杂志（电子版）2021;14:397–9. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2021.03.039.
