卒中后认知功能障碍（PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到 6 个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。它属于血管性认知障碍（VCI）的一种，但在临床上更易及时发现，应进行早期管理。
在中华医学会第二十一次中国脑血管病大会上，来自复旦大学附属华山医院的郁金泰教授，对《卒中后认知功能障碍（PSCI）管理专家共识 2021》进行了详细的解读。
1、PSCI 的定义和相关概念
按照认知受损的严重程度，PSCI 可分为卒中后认知障碍非痴呆（PSCIND）和卒中后痴呆（PSD），前者虽然认知功能有受损，但不影响日常生活和工作。
图 1. PSCI 和 VCI 的关系
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与可早期恢复的卒中后谵妄及一过性认知损伤不同，PSCI 和卒中病变的特性、阿尔茨海默病病理、大脑的可塑性密切相关，是一种持续性的认知功能受损。
PSCI 的诊断应具备三个要素：
① 明确卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作。
② 存在认知损害：患者主诉 / 知情者报告 / 有经验的临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域的功能损害，或较之以往认知减退的证据。
③ 卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续 3～6 个月。
2、PSCI 的流行病学和危险因素
PSCI 相对比较常见，总体发病率在 30%～80% 之间。
图 2. PSCI 的流行病学研究
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PSCI 的危险因素可被分为两大类，为不可干预和可干预因素。这些因素的确定和监测，有助于高危人群的早期识别和预防。
表 1. PSCI 的危险因素
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3、PSCI 的诊断与评估
卒中事件后，认知功能可能正常或下降。但对于 PSCI 患者，卒中事件后下降的认知功能虽有恢复，但从长远看，并没有恢复到正常水平甚至越来越差。因此早期的干预非常重要。
图 3. PSCI 认知轨迹
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>> 在卒中事件的急性期，在患者意识和条件许可的情况下，均应筛查认知状态，识别高危 PSCI 人群（I 级推荐）。
>> 卒中后每 3 个月进行神经心理评估随访，必要时进行多维度的全套认知功能评估，以明确 PSCI 的发生和演变（I 级推荐）。
图 4. PSCI 综合诊治流程图
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PSCI 常用的筛查量表中，MoCA 耗时相对较短，敏感性、特异性高，对认知功能的评估有很好的价值。而对于卒中前认知功能的评估，可以使用 IQCODE，通过询问知情者进行简单的判断。
表 2. 卒中后认知障碍常用筛查量表
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在实际应用中，评估测验工具的选择应根据疾病阶段、患者临床特征、评估目的以及资源做个体化选择。
4、PSCI 的预测
>> 推荐卒中后 1～2 周内进行 MoCA 和 NINDS-CSN 5 min 测验，可以一定程度上预测 PSCI（I 级推荐，B 级证据）。
>> 除了认知评估外，一些临床指标的风险模型如 SIGNAL2、CHANGE（IIa 级推荐，B 级证据），也有助于个体的筛查，敏感度都相对较好。
表 3. PSCI 常用的预测工具
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>> 对于非瓣膜病性房颤诱发的心源性卒中患者，CHADS2 和 R2CHADS2 可能有效预测 PSCI（IIa 级推荐，B 级证据）。
但生物标志物用于预测 PSCI 的证据不确切。
5、PSCI 的治疗
PSCI 治疗的主要目的，在于延缓认知障碍的进一步下降，提高认知水平，改善精神行为症状和提高日常生活能力。它的干预应考虑到卒中发生的事件、认知障碍的严重程度、患者和照顾者的需求，以及是否存在合并症等。
目前尚缺少针对 PSCI 的大型随机双盲对照临床研究，故治疗方面多参考血管性认知功能障碍（VCI）、血管性痴呆（VaD）、阿尔茨海默病（AD）的相关研究和证据。
>> 多奈哌齐、卡巴拉汀可用于 PSCI 的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力（I 级推荐，A 级证据）。加兰他敏对 PSCI 可能有效，但安全性和耐受性较差（IIa 级推荐，A 级证据）。美金刚的安全性和耐受性好，对卒中后失语可能有效（IIa 级推荐，B 级证据）。
>> 甘露特纳、丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱、己酮可可碱、小牛血去蛋白提取物、养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通等药物在 PSCI 中的作用仍需大样本临床研究（IIb 级推荐，B 级证据）。
>> 当出现精神行为症状时，治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式（IIb 级推荐，B 级证据）；
>> 抑郁治疗推荐选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（IIb 级推荐，C 级证据）。
>> 抗精神病药物的使用，应充分考虑患者的临床获益和潜在风险，首选小剂量非典型抗精神病性药物（IIb 级推荐，C 级证据）。
>> PSCI 的康复治疗应该个体化，并需要一个长期目标，以尽可能使患者恢复一些生活能力。认知训练干预研究对改善 PSCI 可能有效（IIa 级推荐，B 级证据）。
6、PSCI 的预防
PSCI 的预防需要全面、整体化的方法和跨专业合作，应有：
① 针对卒中和认知障碍可调控危险因素的一级预防：
积极控制血管危险因素，高血压患者积极控制血压，糖尿病患者积极控制血糖，积极控制高脂血症。
② 针对卒中急性期治疗、预防卒中复发和早期认知功能障碍干预的二级预防：
卒中急性期进行静脉溶栓和（或）机械取栓，积极预防卒中复发。
本文由苏曼根据郁金泰教授大会发言整理
专家简介
郁金泰
主任医师 教授
博士生导师
复旦大学神经病学研究所常务副所长；复旦大学附属华山医院神经内科认知障碍亚专科带头人。目前担任中华医学会行为医学分会全国委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为学组副组长；中华医学会神经病学分会青年副主任委员。
主持多项国家自然科学基金面上和重大计划项目，牵头制定了阿尔茨海默循证预防国际指南；在 Lancet Neurology，Alzheimers Dement 等本专业顶级期刊发表多篇学术论文。
擅长记忆下降、脑萎缩、走路不稳、各种痴呆、帕金森综合症的临床诊治。
策划 | 时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图来源｜站酷海洛
