慢性阻塞性肺疾病目前为全球死亡率最高的 3 大疾病之一，且 90% 因慢阻肺死亡的患者都生活在中低收入国家。因此，慢阻肺急性加重（AECOPD）的诊治与预防需要所有呼吸科医生引起重视。下面根据最新发布的 GOLD 2022 COPD 指南，与大家一同学习如何处理慢阻肺的急性加重。
01、治疗原则
一、治疗目标：将当前急性加重的影响降到最低，并防止继发事件发生。
二、急诊科处理：立即给予氧气吸入，同时评估此次急性加重是否存在生命危险，是否需要通气支持（无创或有创），以及是否需转入重症监护病房。
三、COPD 加重的分类
COPD 加重的临床表现是不同的，因此应根据病人的临床症状来判断病情的严重程度，新指南推荐以下分类：
1. 无呼吸衰竭。呼吸频率 20 ～ 30 次/分；无需使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；通过文丘里面罩给予 24 ～ 35%（FiO2）补充氧气后，低氧血症得到改善；PaCO2 不增加。
2. 急性呼吸衰竭-无生命危险。 呼吸频率 > 30 次/分；需使用辅助呼吸肌；精神状态无变化；通过文丘里面罩补充浓度 > 35% 的氧气后，低氧血症得到改善；高碳酸血症，即 PaCO2 比基线增加，或升高 50 ～ 60 mmHg，但 PH 正常。
3. 急性呼吸衰竭-危及生命。呼吸频率 > 30 次/分；需使用辅助呼吸肌；精神状态的急性变化；经文丘里面罩吸氧、甚至吸氧浓度 ＞ 40% 时低氧仍无改善；高碳酸血症，即 PaCO2 与基线相比增加，或升高 > 60 mmHg，或存在酸中毒（pH ≤ 7.25）。基本上这种情况，需要考虑机械通气了。
四、慢阻肺急性加重患者的处理原则
1. 建议将短效吸入性 β-受体激动剂（加/不加短效抗胆碱能制剂），作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。
2. 全身皮质类固醇可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时间。激素使用时间应不超过 5 ～ 7 天。
4. 如必要时使用抗生素，可以缩短康复时间，减少早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间。使用时间应达到 5 ～ 7 天。
5. 由于副作用较多，不推荐使用甲基黄嘌呤类药物（即茶碱类）。
6. 若无禁忌，无创辅助通气应为急性呼吸衰竭患者使用的第一种机械通气方式，因为它可以改善气体交换，减少呼吸工作量及插管的风险，进而减少住院时间并提高生存率。
02、药物治疗
一、支气管扩张剂
1. 建议将短效吸入性 β2-受体激动剂，加或不加短效抗胆碱能制剂，作为 COPD 加重期治疗的初始支气管扩张剂。
2. 使用计量吸入器（MDI）（带或不带间隔装置）或雾化器给药，在改善 FEV1 方面没有显著差异；建议在病情加重期间继续使用长效支气管扩张剂（β2-受体激动剂，或抗胆碱能制剂，或两者联合，或联合/不联合吸入激素）治疗，或在出院前尽快开始使用这些药物。
3. 在 COPD 急性加重期，使用空气驱动的雾化器，优于氧气驱动的雾化器，原因在于可以避免 PaCO2 升高的潜在风险。
二、糖皮质激素
1. 全身使用糖皮质激素可以缩短恢复时间，改善肺功能（FEV1）。新指南推荐每天可给予 40 mg 的泼尼松，并持续 5 天。
2. 过长时间的糖皮质激素口服治疗，与肺部感染和死亡风险的增加有关。
3. 泼尼松口服与静脉注射的效果相同。
4. 当上呼吸道感染发病时用 LABA/ICS 联合强化治疗 10 天，可以减少慢阻肺加重的风险，特别是对于严重的病人 ( 但即使是短期的糖皮质激素也与随后肺炎、败血症和死亡的风险增加有关，使用应限于有显著加重症状的病人）。
5. 对于血液中嗜酸粒细胞水平较低的患者，糖皮质激素治疗 COPD 急性加重的效果可能较差。
三、抗生素
抗生素使用目前仍存在争议。但如果有明确细菌感染的临床症状，例如痰液脓性增加，则支持使用抗生素。研究表明，痰液脓性对高细菌量具有较高的敏感性（94.4%）以及一定的特异性（52%）。如果痰液是白色或透明的，那么医生是可以根据这种痰液颜色调整抗生素方案的。1. 总结来说，对于有三个主要症状（呼吸困难加重、痰量增加和痰液脓性增加）的慢性阻塞性肺病急性加重的患者，应给予抗生素治疗；如果只有两个主要症状，且痰液脓性增加是其中之一，则应给予抗生素治疗；或者当患者需要机械通气时（有创或无创），需要使用抗生素。建议抗生素治疗时间为 5-7 天。
2. 抗生素的选择应基于当地细菌的耐药模式。最初的经验性治疗是氨基青霉素联合克拉维酸、大环内酯或四环素。
3. 对于反复加重、严重气流受限、和/或需要机械通气的患者， 应进行痰液等来自肺部的样本培养，因为可能存在上述抗生素不敏感的革兰氏阴性菌（如铜绿假单胞菌）或耐药病原体。
4. 给药途径（口服或静脉注射）取决于病人的进食能力和抗生素的药代动力学，但最好是口服抗生素。呼吸困难和痰液颜色的改善表明临床治疗有效。
四、辅助治疗
维持液体平衡，必要时使用利尿剂及抗凝剂，在怀疑病情加重而住院的 COPD 患者中，发现有高达 5.9% 的患者合并肺栓塞。住院的 COPD 患者发生深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应采取血栓栓塞的预防措施。任何时候，戒烟都是第一要求。
03、呼吸系统支持
一、氧气吸入
吸氧的目标是维持血氧达到 88 ～ 92%，应监测血气分析，以确保没有二氧化碳潴留和/或酸中毒的恶化。实际临床中，由于患者不配合或操作者水平等问题，动脉采血费力，此时，静脉血气也是有一定帮助的。与动脉血气评估相比，静脉血气评估碳酸氢盐水平和 pH 值是准确的，而 PCO2 的值是不同的。
文丘里面罩可以提供比鼻导管更准确和可控的氧气输送。
二、高流量吸氧 (HFNT)
HFNT 与降低呼吸频率、减少呼吸功、改善气体交换、改善肺容量和动态顺应性等有关。可以积极改善急性呼吸衰竭患者的氧合和转归。
据报道，HFNT 可以改善 COPD 急性加重期的高碳酸血症患者的氧合和通气，减少高碳酸血症的发生，改善生活质量，也适用于某些稳定期的高碳酸血症 COPD 患者。
三、通气支持
出现下述情况的患者需要通气支持或入住重症监护病房（ICU）（需结合当地的医疗资源）：
1. 严重的呼吸困难，对初步的紧急治疗反应不充分。
2. 精神状态的改变（意识模糊、嗜睡、昏迷）。
3. 持续或加重的低氧血症（PaO2 < 40 mmHg）和/或加重的呼吸道酸中毒 (pH < 7.25)，（鼻导管及面罩吸氧下）。
4. 需要进行有创机械通气。
5. 血流动力学不稳定：需要使用缩血管药物。
对于急性呼吸衰竭的患者，不推荐使用呼吸兴奋剂。
1. 无创机械通气
与有创通气（插管和正压通气）相比，使用无创机械通气（NIV）作为治疗 AECOPD 住院患者的初始通气模式更受欢迎。研究表明 NIV 可以改善 pH 值和 PaCO2，同时可减少并发症的出现，如呼吸机相关肺炎。
更重要的是，通过无创机械通气，患者的死亡率和插管率都会降低。一旦病人情况好转，并能耐受至少 4 小时的无辅助呼吸，就可以直接停止 NIV，而不需要 " 续贯 " 期。
下面总结了 NIV 的适应症，至少包括以下一项：1. 呼吸性酸中毒（PaCO2 > 45 mmHg 并且动脉 pH 值 < 7.35）。
2. 严重的呼吸困难，有提示呼吸肌疲劳的临床症状，呼吸工作量增加，如使用呼吸辅助肌、腹部的矛盾运动、肋间隙明显收缩等。
3. 吸氧治疗后仍有持续的低氧血症。
2. 有创机械通气
随着无创通气在 COPD 中临床应用的普及，一些有创机械通气的适应症被无创通气治疗替代，从而消除了有创机械通气作为 COPD 恶化住院期间急性呼吸衰竭的第一线治疗（有创已经不再是一线选择）。
有创机械通气的适应症如下：
1. 无法耐受 NlV 或 NIV 治疗失败。
2. 呼吸或心脏骤停后的状态。
3. 意识减退，精神运动性躁动，镇静剂无法控制。
4. 大量吸入或持续呕吐。
5. 持续无法清除呼吸道分泌物。
6. 严重的血流动力学不稳定，对液体和血管活性药物没有反应。
7. 严重的室性或室上性心律失常。
主要的并发症包括呼吸机获得性肺炎的风险（尤其是当多重耐药病原体普遍存在时）、气压创伤和容积创伤，以及气管切开的风险和随之而来的通气时间的延长，需引起重视。
排版：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn 题图：站酷海洛
