冠心病与房颤具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
在第 32 届长城心脏病学大会上，来自中国人民解放军北部战区总医院的韩雅玲院士就《冠心病合并房颤抗栓管理：指南更新与临床实践》做了精彩分享！
1、冠心病合并房颤的临床特点与困境
• 房颤对冠心病患者的预后造成严重不良影响。
• 房颤增加 PCI 术后心血管事件。
• 丹麦全国住院注册研究（JACC 2017;69:2901-2909）：华法林降低房颤患者心肌梗死风险。
• 抗凝 + 抗血小板治疗降低房颤 MI/PCI 事件。
• 三联抗栓增加房颤合并 ACS/PCI 出血风险。
• 房颤抗凝治疗服药依从性不佳。
2、冠心病合并房颤的最新循证医学证据
• WOEST：需要给予抗凝药的 PCI 患者，停用阿司匹林后的双联抗栓疗法出血风险显著降低，不良心血管事件风险未见增加。
PCI 术后 1 年双联抗栓（抗凝药 + 氯吡格雷），任意出血事件风险显著低于三联抗栓（抗凝药 + 氯吡格雷 + 阿司匹林），且不增加主要不良心血管事件风险。
• PIONEER 研究 
1）房颤 + PCI 术后患者，利伐沙班联合抗血小板药物与传统治疗抗栓疗效相当。
2）两组利伐沙班均显著减少出血事件。
• RE-DUAL PCI 研究 
1）房颤合并 ACS/PCI 术后，达比加群两个剂量双联治疗均显著降低 ISTH 大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率。
2）房颤合并 ACS/PCI 术后，达比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件。
3）复合有效性终点：达比加群双联治疗（2 个剂量组合并）非劣效于华法林三联治疗。
• AUGUSTUS Trial
1）房颤合并 ACS/PCI 术后，阿哌沙班组主要出血/临床相关非大出血事件较华法林组显著降低。
2）房颤合并 ACS/PCI 术后，阿哌沙班组缺血事件（卒中、住院治疗）发生率较华法林组降低。
3、冠心病合并房颤抗栓：指南更新与临床实践
• 2020 ESC《房颤管理指南》
1）指南关于中风风险的评估：
- 推荐应用 CHA2DS2-VASc 评分进行中风风险的评估；
- CHA2DS2-VASc 评分对评估高血栓事件风险的患者表现良好；
- 女性是独立的缺血风险因素；
- 有一个以上非性别中风因素的女性房颤患者，其发生中风的可能性高于男性；
- 危险因素是不断变化的，中风风险需要在不同的情景中重新评估。
2）指南中 OAC 和抗血小板治疗出血风险的影响因素：
3）指南关于出血风险的建议：
- HAS-BLED 评分能准确评估出血风险；- 出血风险积分高并不意味着必须停用 OAC，因为此类房颤患者的净获益可能更多；
- 对于出血高危正接受 OAC 的患者，需重视可调整出血因素的管理，对不可调整的出血因素，定期重新评估；
- 对于接受了 PCl 的房颤患者，需要评估出血风险以确定合适的抗栓治疗方案；
- 出血风险是动态变化的，关注出血风险因素的变化，可比简单的计算基线的出血风险因素更有效的预测大出血事件。
4）指南建议支架内血栓风险低危，或出血风险高于支架血栓风险的 CCS 合并房额患者，PCI 后 6 个月可停用抗血小板治疗（I，B）。
• 2020 ESC NSTEMI 指南
行 PCI 的 NSTE-ACS 合并房颤患者抗血栓治疗流程：
• 2020 ACC 抗栓共识 
1）关于缺血风险的评估：
- 依据 ACC/AHA/Heart Rhythm Society 指南建议，男性 CHA2DS2-VASc ≥ 2、女性 ≥ 3 时给予 OAC；- 若评分低于该标准，但临床有其他因素（如左房扩大、左室肥厚等），结合患者意愿，给予 OAC；- 对于房颤患者，如果同时存在如肥厚型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄，不考虑 CHA2DS2-VASc 评分，应给予 OAC；- 对于房颤电复律和进行射频消融治疗的患者，也应该给予 OAC。
2）关于出血风险的评估：
- 出血风险评分如 HAS-BLED、HEMORR2 HAGES 及 ARC-HBR 等，均可以用于出血风险的评估；- 部分出血情形，如近期自发脑出血，为 OAC 治疗的禁忌证；而其他情况，如皮肤瘀斑、鼻出血或痔等，使 OAC 治疗变得更加困难；- 房颤患者有高缺血风险同时伴有高出血风险，可以寻求其他的替代方法，如左心耳封堵。
3）围术期抗凝治疗：
• 冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
1）PCI 合并房颤患者缺血事件的风险评估：
2）出血风险评分：推荐采用 HAS-BLED 评分。
- 采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷相比出血风险相似，但服用氯吡格雷者，因胃肠道出血的住院率较低，普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷；- 非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华法林；- 评分 ≥ 3 分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
3）ACS 和/或 PCI 合并房颤患者围术期抗栓管理方案
术前：
- 所有 OAC 治疗的房颤患者发生 ACS 后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100～300 mg），维持剂量为 75～100 mg/d；
- 已知冠脉解剖结构或紧急情况下，可采用 P2Y12 受体拮抗剂预处理；否则应延迟至行 PCI 时预处理；
- 普拉格雷和替格瑞洛出血风险高，P2Y12 受体拮抗剂应首选氯吡格雷；
- 对于使用 VKA 的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择 300 mg；无论是否中断 NOAC 治疗，氯吡格雷负荷剂量根据常规临床实践建议选择 300 或 600 mg；
- 对于缺血/血栓（如 ACS）风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg，每日 2 次）可能是合理选择，此时不建议使用阿司匹林（避免三联治疗）。
术中：
- 对于 VKA 治疗的患者，冠脉造影和/或 PCI 前无需停用 VKA，但需查 INR；
- 对于 NOAC 治疗的患者，急诊 PCI 无需中断 NOAC；择期 PCI 则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药 12～24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗；
- VKA 或 NOAC 治疗的患者行 PCI，术中使用低剂量的普通肝素（30～50 U/kg）治疗，并根据 ACT（维持 ≥ 225 s）调整剂量；
- 术中抗凝也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射 0.75 mg/kg，随后 1.75 mg·kg-1·h-1，维持至术后 3～4 h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠；
- PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始 NOAC（术前剂量）治疗。
术后：
- ACS 和/或 PCI 合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗；高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用三联治疗至术后 1 个月；三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷；
- 出院后采用 OAC + P2Y12 受体拮抗剂的双联抗栓治疗；P2Y12 受体拮抗剂首选氯吡格雷；对于高缺血和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的选择；
- 多数患者在 1 年时停止抗血小板治疗；低缺血或高出血风险的患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如 6 个月）；高缺血和低出血风险的患者，考虑延长单一抗血小板治疗（> 1 年）；
- 停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的 OAC；
- 如无禁忌证，PCI 合并房颤患者应首选 NOAC，暂无优先使用何种 NOAC 的建议；
- PCI 术前使用 VKA，INR 控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用 VKA ；
- 合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择 VKA；
- 合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率 < 15 mL/min），首选 VKA；
- 具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
讲师：中国人民解放军北部战区总医院 韩雅玲 院士
排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
文中图片来源：讲者 PPT
