最近，科里转来一个年轻患者 Z 君，规律夜间上腹痛 4 年，但反复就诊未果，隐藏在背后的原因是什么呢？让我们一起来看看：
曲折的就诊过程
Z 君，年方二十七，平素身强体壮，既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊，4 年前开始无明显诱因出现上腹痛，每于凌晨 4、5 点发作，疼痛剧烈至难以入眠，坐起改变体位后可缓解，与进食无关，无发热，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无胸闷心慌，小便可，大便稀，日 2～6 次，伴少许粘液。
曾于 2019 年 1 月到当地医院就诊，查胃镜提示：1. 糜烂出血性胃炎；2. 十二指肠球部糜烂性炎症。予口服雷贝拉唑、替普瑞酮、多潘立酮等治疗后腹痛无明显缓解。
2019 年 3 月复查胃镜示：1. 食管炎 ；2. 糜烂出血性胃炎 ；3. 十二指肠球炎。继予口服抑酸护胃+胃粘膜保护药治疗，症状无明显改善，1 月后再次复查胃镜示慢性浅表性胃炎，并进一步查肠镜示溃疡性结肠炎？，用药效果欠佳，遂辗转各医院门诊就诊。
2021 年 1 月到我院就诊，症状如前，且近半年体重无明显变化，查体：心肺无异常，全腹软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s 征（-），肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。
结合患者病史，诊断考虑：1. 腹痛查因：溃疡性结肠炎？2. 慢性胃炎。治疗上予奥美拉唑抑酸护胃，酒石酸胶体铋保护胃黏膜，复方嗜乳酸杆菌调节菌群，并完善相关检查。
入院后查体液免疫 5 项：IgA 4.44 g/L（参考范围 0.7～4 g/L），CA72-4：10.6U/mL。但血常规、尿常规、大便常规、凝血 4 项、肝功 A8 项、空腹血糖、肾功 4 项、心肌酶 3 项、血脂 4 项、胰腺酶 2 项、血沉、风湿 3 项、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA242 均未异常，HIV 抗体、梅毒血清反应素均为阴性，乙肝表面抗体（+），沙门、志贺菌培养未检出沙门菌属和志贺菌属，霍乱弧菌培养未检出 O1、O139 霍乱弧菌。
心电图：窦性心律不齐。肝胆胰脾彩超未见异常。电子胃镜示：浅表性胃炎（II 级），HP（+）。结肠镜示：1. 阑尾炎？2. 乙状结肠、直肠炎。进一步查阑尾彩超示：阑尾区未见明显异常包块。胸片：心肺未见异常。腹平片：胸腰椎曲度异常，小关节紊乱，骶髂关节所示，建议进一步 CT 检查。
病因居然是它
患者行骶髂关节 CT 提示：符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变（见图 1）。
图 1 骶髂关节 CT 提示：符合强直性脊柱炎骶髂关节 II-III 期改变
看到这你能猜到病因吗？
此时，患者经抑酸护胃等治疗 1 周，上腹痛症状并无明显缓解，且消化系统相关检查未见明显异常，结合腰骶关节 CT 结果，遂请风湿科会诊，追问病史，患者诉凌晨规律上腹痛 4 年，偶有腰背痛，病史亦有 4 年，腰背痛凌晨明显，活动后可减轻，无足跟痛、无四肢关节肿痛。
查体：脊柱无畸形活动度可，枕墙距 0 cm，胸廓扩张度正常，Schober 试验（-），骨盆挤压试验（-），双下肢「4」字试验（±），后转风湿科就诊，进一步查 HLA-B27（+），考虑患者有慢性胃炎病史，初起 NSAIDs 剂量酌减，予口服塞来昔布 200 mg，qn，治疗 1 周后患者上腹痛缓解，腰骶部疼痛及晨僵感缓解，医嘱离院。
出院诊断：1. 强直性脊柱炎，2. 慢性结肠炎，3. 慢性胃炎。
病例总结
对于持续上腹痛的患者，除了胃肠道、心血管、肿瘤等急重症，我们切不可忘记「无所不能」的风湿性疾病。本病例强直性脊柱炎的诊断颇有巧合的成分，若非消化科医师常规行腹平片检查，或许仍会错过腰骶关节的病变而继续在胃炎的路上越走越偏。
但强直性脊柱炎的并发症中少见因溃结以外的单纯腹痛，本病例中腹痛的机理仍未明确，但 NSAIDs 治疗有效，仍考虑与强直性脊柱炎相关，不除外腰骶疼痛所致牵涉痛，仍待进一步临床病例的收集探讨。
排版：heer
投稿：heer897@163.com
题图：站酷海洛
